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• Benjamin Kennedy, MD, The Children’s Hospital of Philadelphia

编译：

李信晓  宁夏医科大学总医院

审校：

雷   霆  首都医科大学三博脑科医院

• 病例展示为1例6岁特发交通性脑积水患者，在计划和实施VP分流手术过程中涉及几点临床决策。

• 并非所有影像学显示的脑室扩大都是病理性脑积水。

• 交通性脑积水常需行分流治疗。

• 1例6岁男性患儿，有慢性头痛和语言迟缓症状，一次摔倒后撞伤头部遂行影像学检查。
  

• 脑室明显扩大。

• 轻度视乳头水肿伴头痛病史，经眼科检查确诊为脑积水。

• 交通性脑积水确诊理由：

  四个脑室均扩大；

  MRI对通过中脑导水管的CSF流动研究显示CSF流动通畅；

  CISS/FIESTA 序列精细扫描研究未发现任何阻碍阻碍脑脊液流出的网状物。

• 右侧顶叶入路，行VP分流。

• 顶叶入路的优势在于切口小，手术时间短，感染率低。此外，这种入路对某些人来说术后更美观，因为它避免了分流阀位于头上的凸起。

• 然而，有证据显示额叶入路术后的设备故障率略低。

  （1）立体定向下右顶叶新月形皮肤切口；

  （2）颅骨钻小孔一枚；

  （3）非常小的硬膜切口；

  （4）立体定向规划的近端导管径路进入侧脑室房部，避开脑沟/血管；

  （5）该径路止于近额角处，以降低侧脑室房部脉络球进入分流器造成分流器故障风险。

• 考虑到患儿有轻度头痛伴语言迟缓，可能两者之间并无关系，推荐影像学动态复查随访的保守治疗。行腰椎穿刺（LP）测试脑脊液压力需谨慎。该患儿父母坚决拒绝腰椎穿刺检查。腰椎穿刺伴颅压升高，需行手术治疗。
  

• 然而，即使不行LP检查，但该患者有视乳头水肿，也有必要进行手术治疗。

• 鉴于上述交通性脑积水的诊断，脑室镜下三脑室底造瘘术（ETV）可能不太适用。

• ETV伴脉络丛烧灼可以尝试使用，但缺乏有力证据表明在该类患者人群中的疗效。

• 腹部解剖分层
  

  （1）皮肤

  （2）皮下脂肪

  （3）浅层腹直肌鞘

  （4）腹直肌

  （5）深层腹直肌鞘

  （6）腹膜

• 仰卧位，头部偏转90度。

• 大的垫肩置于双肩下方：尽量使向下的顺道顺直。

• 脐上2cm，脐外2-3cm，做一15mm的腹部切口。

• 通过立体定位做一新月形头皮切口，使所有的硬件设置不会在切口下方交叉。

• 分流阀固定于远端导管上，并使用抗生素浸泡。
  

• 术者和助手同是手术操作以缩短手术时间，从而降低感染风险。

• 小开窗颅骨钻空完成后，电凝烧灼硬膜，但不切开。

• 鞘锐性切开浅层腹直肌后，由2把直型止血钳将腹直肌牵开，深层腹直肌鞘和腹膜常被止血钳一起提起，用剪刀剪开。

• 腹膜腔由3把止血钳牵开，通过肉眼检查确认肠蠕动，并确保钝性器械通过切口而无阻力。

• 使用大的止血钳为分流阀做一皮下囊袋，然后使用直通条从头部至腹部做皮下隧道。小心通过锁骨上部位。

• 使用丝线系在隧道口末端，并通过分流管隧道向后拉。

• 剪断通条缝合线，绑在分流器远端。将丝线和分流器向后拉，直至分流阀位于囊袋内。

• 然后锐性切开硬膜，大小刚好适宜于导管进入，软脑膜电凝烧灼并切开。

• 使用立体定向计划和导航系统，沿设定轨迹将导管送至靶位置。

• 确定脑脊液流动后，将导管裁至合适长度，固定于分流阀近端囊袋中（图示），使用2-0丝线固定。

• 排空分流器内空气。然后观察脑脊液自发性通过分流管远端。

• 分流管远端放入腹腔。

• 头部与腹部的深层和浅层缝合使用可吸收缝线缝合，腹部用生物胶水粘合。

• 围手术期24h抗生素抗感染治疗。
  

• 术后第2天出院。

• 隧道内偶感疼痛，常使用对乙酰氨基酚对症治疗。

• 术后不需要立即常规复查影像学，因为术后即刻复查，患者脑室体积可能不能显示他或她新的基线值，此时的影像学结果可能产生误导。

• 术后患者感觉良好，术后第二天出院，无并发症，仍接受常规神经检查。

• 在这种高感染风险的手术操作中，提高无菌意识必不可少。
  

• 颈部适当外展对预防颈部皮肤穿孔或额外切口至关重要。

• 分流问题复杂且困难重重，一定要仔细考虑到所有可能发生的情况，并有相应的补救方案。

Kahle KT, et al. Hydrocephalus in children. Lancet. 2016 Feb 20;387(10020):788-99.