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编译：

刘   明  赣南医学院第一附属医院

审校：

雷   霆  首都医科大学三博脑科医院

该病例介绍手术治疗硬脑膜动静脉瘘（DAVF）。由于现代血管内介入治疗的发展，手术治疗DAVF已经不常见，但脑血管外科医生还是需要熟悉手术治疗DAVF的目标和适应症。

45岁的男性患者，因左侧搏动性耳鸣入院。脑血管造影确诊一位于中颅窝内侧Cognard IV级的DAVF，动脉血直接引流入大脑皮层静脉而非海绵窦。

图1. 开颅术前行脑血管造影示意图

• 尝试介入治疗DAVF，术中发现仅能部分栓塞病灶。

• 由于病灶持续充盈，且颈内动脉的侧枝血供十分丰富，故放弃再次介入闭塞残余瘘口，而决定进行开颅手术夹闭DAVF。

中颅窝入路可以更好的暴露引流静脉的近端，但引流静脉血逆流入外侧裂，故最终选择翼点入路开颅，从而更好的暴露引流静脉并确保治愈DAVF。

• 中颅窝入路可以从侧方显露引流静脉，但很难显露侧裂静脉。

• 重复栓塞，但需要将栓塞材料（Onyx）通过DAVF推入静脉，ICA有多个侧支循环，进一步栓塞治疗很有可能将onxy胶推入ICA。

• 保守治疗对一些良性DAVF有效，但对直接的皮质反流病例来说，其出血风险可高达65％。

图2. 海绵窦区的解剖结构

• 海绵窦动脉、静脉和硬膜的解剖是治疗该病例的关键。

• 供血动脉来自ECA和ICA的海绵窦段。

患者取仰卧位，头向右偏30度并伸展。切口设计在发际线后，为一弧形皮肤切口。切开头皮，将头皮及颞肌分层游离，再行额颞开颅。术中使用筋膜间分离技术保护面神经颞支。磨钻磨除蝶骨嵴，弧形切开硬膜。

翼点开颅夹闭中颅窝海绵窦区硬脑膜动静脉瘘

图3. 翼点开颅术中头部位置

图4. 皮下组织中面神经颞支和颞浅动脉

图5. 分离各层组织

图6. 用高速钻头将蝶骨脊磨掉

图7. 弧形切开硬脑膜

通过闭塞近端引流静脉，DAVF被完全闭塞。术中造影提示未见病灶残留。术后患者的耳鸣症状消退，术后2天出院，出院时没有神经功能缺失。

图8. 术后脑血管造影所示 

• 必须在DAVF引流静脉的最近端进行闭塞，如果只是闭塞了引流静脉的远端，则可能导致更近端静脉分支的持续反流。

• 同时应避免早期损伤动脉化的引流静脉。

• 治疗DAVF的目标：找到DAVF引流静脉的最近端并进行闭塞。

• 当静脉血引流入主要的静脉窦时，可能只需要“骨骼化”（切开周围大脑镰或硬膜），可减少动脉血进入静脉窦而达到治愈病灶的目标。

• 大多数DAVF病例可以通过介入治疗成功治愈。 因为介入可以将闭塞胶体送入最近端引流静脉，而该部位通常手术难以到达。