在赵婉和这篇文章中，至少有四个对卒中研究在历史上可以说是创世纪性的发现。

第一个历史性的发现：

赵婉和这篇文章可能第一次报道了颈动脉血管造影诊断颈动脉阻塞而造成的卒中。

赵婉和总结了两例卒中病人。第一例是个俄罗斯工人，男性，多次轻中度卒中和 TIA 发作，包括失语，左眼失明，右侧肢体无力二年多。此人长年在中国东北地区工作，1935年12月27日去北京协和医院求医。协和医院外科主任 Loucks（娄克斯）在1936年2月12日手术探索，试图颈动脉造影时，发现左侧颈内动脉阻塞，针头有阻力，回抽无血。颈总动脉造影显示颈内动脉完全阻塞。于是手术改为病变段切除和颈动脉重建手术。病理报告发现颈内动脉斑块和血栓。十天后病人失语，右肢麻木无力等明显改善，1936年3月2日几乎痊愈出院失联。

在发现赵婉和文章之前，众所周知的是葡萄牙的神外医生 Antonio Egas Moniz（1874-1955）在1927年发明了脑血管造影并在巴黎的神经学会 - Societe de Neurologie - 做了五例造影的汇报。

这个事实没有改变。

但是等了九年之后，瑞典的 Olof Sjoqvist（1901-1954）在1936年才在血管造影上显示了第一例颈动脉瘤血栓形成造成的颈动脉阻塞。

注意，Sjoqvist 造影证实了因颈动脉瘤血栓扩大而阻塞颈动脉，不是颈动脉粥样硬化斑块造成的狭窄或阻塞。

Moniz 自己在1937年做了537人的头颅血管造影，发现4例病人有完全颈动脉阻塞并且与偏瘫相联系。但是没有治疗或病理检查。

然而赵婉和的第一例卒中病人颈动脉造影是在1936年，是常见的颈动脉粥样硬化併发血栓形成引起的卒中，并且有病理报告支持。

因此，很可能 Loucks 在1936年的颈动脉造影是第一个证明颈动脉粥样硬化斑块和血栓形成导致颈动脉完全闭塞，引发卒中的病例。

第二个历史性的发现：

在赵婉和文章中，北京协和医院的 Loucks 在1936年和关颂韬在1937年的两例颈动脉重建手术，应该是历史上第一和第二次颈动脉手术来治疗卒中。

对，是治疗，不是预防卒中。

赵婉和文章中描述的第二例是个27岁的中国男学生，突发全面失语，昏倒，右侧偏瘫，伴高血压。一年后无改善在1937年4月2日入院。在5月7日住院期间外科副教授关颂韬实行交感神经切除术以求降血压，探索性颈动脉造影中发现左侧颈内动脉针插入有阻力，回抽无血，造影颈外动脉显示但颈内动脉完全阻塞。随改手术为病变段切除和颈动脉重建。病理报告发现颈内动脉斑块和血栓。术后病人失语部分性改善，右手指能独立活动。无长期随访。

这个报道提示如果是慢性轻中度卒中（第一例病人），血流再通后，病人明显改善，甚至几乎治愈。但是严重卒中病人（第二例病人），复流后至少短期效果不明显。

过去，不，现在仍然是，历史上公认的 "第一例" 颈动脉重建手术治疗卒中是由阿根廷布宜诺斯艾利斯 - Buenos Aires - 实验医学研究所的 Raul Carrea（1917-1978）做的。

在1951年9月17日，医院收入了一个41岁右侧偏瘫和失语的男性病人。一周后病人左眼失明。颈动脉造影显示左侧颈内动脉分支上12 毫米处高度狭窄。一周后重复造影再次证实。

Carrea 是个神外医生，他那时已经知道了 Antonio Egas Moniz 报道的 "颈动脉血栓形成造成的偏瘫 - Hemiplegies par Thrombose de la CarotideInterne”（Press Med 1937; 45: 977-80）一文，熟悉颈动脉阻塞的诊断。

因此，在1951年10月20日，Carrea 做了通过颈外动脉再连接回颈内动脉的晚通手术 - Carotid-Carotideal Anastomosis。术后病人抗凝治疗6天，恢复良好。

在1951年11月9日再次造影证实重建再通成功，11月14日出院。

病人在39个月后有过一次随访，除左眼仍然失明外，神经功能检查正常。病人又生存了23年，在1974年死于心衰。

估计条件有限，Carrea 等到1955年才在刚发刊的拉丁美洲的神经内科杂志的第一期上发表，报道了上述病人。

文章的题目是 “颈内动脉自发性血栓形成的手术治疗，颈-颈吻合 - Surgical Treatment of Spontaneous Thrombosis of the Internal Carotid Artery in the Neck: Carotid-Carotideal Anastomosis”。作者是 Carrea R，Molins M，Murphy M。杂志是 Acta Neurol Latinoamer 1955，1:71-8。

虽然 Carrea 在1951年做了颈动脉手术治疗卒中，他的文章是在1955年才发表的，而且发表在一个名不见经传的拉美的新杂志上。估计当时不应该引起重视和观注。

引起全世界观注的颈动脉重建手术治疗卒中是在英国伦敦做的。

有个66岁的家庭妇女，在1953年12月经历了第一次 TIA，左侧黑朦，右侧偏瘫。随后五个月里她经历了33次 TIA，每次10到30分钟，多出现在凌晨2点，常伴失语。

病人在1954年4月9日入住圣玛丽医学院，左侧颈动脉造影提示颈内动脉起始部硬化性阻塞。

在1954年5月19日，Felix Eastcott（1917-2009）做了颈内动脉病变段切除，颈内与颈总动脉残端吻合。

病人术后恢复良好，在6月2日出院。病人又生存了二十年。

Eastcott FG，Pickering GW，Rob CG 在1954年在英国医学杂志 Lancet 上发表了这个病例，“阵发性偏瘫病人颈内动脉重建 - Reconstruction of Internal Carotid Artery in a Patient with Intermittent Attacks of Hemiplegia”，2:994-6。

Eastcott 建议，对颈内动脉阻塞造成的TIA 病人，手术再通有治疗作用。

现在有少数大胆的中国医生，临床上对有些慢性轻中度卒中病人做晚期再开通阻塞血管的手术，晚通，来改善病人情况。有时做晚通明为预防，实为治疗，明修栈道，暗渡陈仓。

对慢性卒中病人晚通，只恢复血供就是治疗。病人的改善程度与残存的半暗带 - Penumbra - 大小，尤其是介于半暗带与正常脑组织之间的低灌区 - Oligemia - 的功能可能有关。虽然在缺血坏死区中有残留的神经元和小血管，数量应该与卒中严重程度有关，复流后是否枯木逢春，有待观察。

晚通后的改善可能是明显的，也可能是渐进的，似乎精神认知为明显。晚通后与神经血管再生，修复，脑功能的刺激的联合治疗尚有待开展。

第三个历史性发现：

英语中有个说法，叫 "Gone are the Good Old Days"，翻译大概是 “过去的好时光，一去不返了”。过去对行医管理的少，容易创新，当然也容易出意外。

在1936和1937年，当 Loucks 和 关 在血管造影中发现病人颈内动脉完全阻塞时，他们大概没有时间查资料，也没有去请教什么人，讨论该不该手术开通。他们当即立断，择日不如撞日，顺手就 “桥接” 把颈动脉开通重建手术给做了。

从血管造影发现颈内动脉完全阻塞，到手术切除病变段重建颈动脉，中间隔的就是把病人从放射科推入手术室的时间。

现在的人选择多了，考虑杂了，江湖老了，胆子小了。

从历史上看，如果从欧洲葡萄牙的 Moniz 在1937年报道的四个颈动脉阻塞病人为 “首次”发现，到南美洲阿根庭的 Carrea 在1951年“第一次” 做的颈动脉开通重建手术，中间隔了14年。14年后才有人鼓足了勇气，敢向颈动脉开刀。

然而北京协和医院的 Loucks 和 关 从发现颈动脉阻塞到手术开通，只用了一瞬间。     

不得不佩服北京协和医院的娄克斯和关两位医生，胆大心细，干净利索，胸有成竹，视世界如无物，羽扇纶巾谈笑间，连破四项世界纪录。

前无古人，后无来者。

第四个历史性发现：

赵婉和文章不仅描述了二个卒中病人的临床表现和体征，首次描述了颈动脉造影诊断颈动脉阻塞导致卒中，首次描述了颈动脉开通重建来治疗卒中，首次描述了从颈动脉阻塞诊断到手术的“桥接”，首次描述了颈动脉手术治疗病人后的病情改善，.... 而且还首次描述了颈动脉病变段的病理检查和诊断。

两个病人的病理诊断是颈动脉病变段在粥样硬化斑块改变基础上的血栓形成。

第一例病人从临床表现来推测应该是慢性狭窄经过两年左右到完全闭塞。侧枝循环应该大量存在，所以以轻中度卒中和 TIA 交替出现而入院。这种病人对晚通效果极好，病人二周内几乎完全恢复，肢体和语言功能正常，精神面貌焕然一新，坚决要求出院。

第二例病人更象是颈动脉急性闭塞，侧枝循环差，右侧完全瘫痪，严重失语，估计属于重度卒中，应该有大面积脑梗死，半暗区残存细胞不多，至少在二周内无明显恢复，只有少许语言和右手运动功能改善。

因此，对重度卒中病人晚通时不要期待早期改善，按照慢性卒中恢复血供就是治疗的原则，晚期改善有可能。

赵婉和文章应该是历史上第一次病理诊断颈动脉粥样硬化性病理改变并且导致卒中。

回顾历史，第一个明确描述了脑血管的是瑞士的 Johann Jakob Wepfer（1620-1695），在1658年他的巨著 “卒中 - Treatise de Apoplexiae” 一书中描述了两侧颈动脉向大脑供血，并且提示颈动脉病理变化可能导致脑缺血。

注意，Wepfer 只是想像性的推测，推测而矣。

后来德国的 Franz Penzoldt（1849-1927）在1881年和捷克布拉格的 Hans Chiari（1851-1916）在1905年分别描述了 “颈内动脉阻塞” 的临床表现，包括暂短的偏瘫，失语和意识丧失。但是没有造影和病理证据，只是观察到对侧颈动脉博动减弱或消失。Chiari 和 Hunt 都提出对所有血管性卒中病人要检查颈动脉的博动。

很间接，很勉强。

在这些联想的基础上，美国的 James Ramsay Hunt (1872-1937) 在1913年进一步完善了临床描述并强调 “颈动脉血拴” 是缺血性卒中 - 那时称脑软化 - Brain Softening - 的常见原因。Hunt 大胆的在美国神经病学会上提出颈动脉与卒中的发生可能有关联，他特别注意到有的偏瘫病人对侧颈动脉博动消失。

还是勉强，还是间接。

颈动脉，红杏出颅，纠纷不断。

在1950年4月 Charles Miller Fisher（1913-2012）来到加拿大的蒙特利尔总院专门研究卒中。有个病人告诉 Fisher 说，在他左侧肢体瘫痪的前一周，他右眼先失明了，上帝是不是搞错了？在多个病人有相同的描述之后，Fisher 推测只能是颈动脉问题才会导致交叉性失明与偏瘫。

在1950年6月16日，Fisher 的第一个交叉性失明和偏瘫病人死了。Fisher 给病人的老婆打电话要求在入葬前尸检。在晚上11点来参加葬礼的人们走后，Fisher 做了局部尸检，取走右侧颈动脉。这是 “第一例” 临床诊断颈动脉血栓形成的尸检病例，Fisher 发现颈内动脉阻塞。

注意，赵婉和的文章早在1936年就做了活着病人的颈动脉病理检查。

在1951年 Charles Miller Fisher 修改了 Chiari 的理论，提出颈动脉交叉处的溃疡斑块与脑栓塞有关。Fisher 再次强调了Chiari 的假设，认为颈动脉粥样硬化是对侧暂短或永久性运动障碍的原因，他甚至提出血管手术可以搭桥绕过阻塞段。

赵婉和在1938年早就下了同样的结论。

可惜，Moniz 拿到了1937年 “第一个” 造影诊断颈动脉阻塞的荣誉，Carrea 获得了1951年 “首次” 颈动脉重建手术治疗卒中的荣光，Fisher 被尊为1950年建立颈动脉阻塞导致卒中理论的 "先驱"，其实赵婉和的文章早己解决了所有这些问题。

看着协和医院无名英雄们的照片，是应该大力宣传他们成就的时候了。还历史本来面目，为中国医生领先世界而自豪。

在1951年后多国医生开始打通颈动脉来治疗慢性卒中，估计主要是轻中度卒中或反复发作的 TIA，成功病例无数，很多病人完全治愈，导致在美国每年有十几万例颈动脉手术，有卒中症状则治病，无卒中症状则预防。

成也 "婉和"，败也 "婉和"。

因为赵婉和是心理学出身，没有找到她上医学院的记载，但是她被文章中第三作者 Richard Lyman 带到协和医院后，赵婉和好像就当 “医生” 了，至少写病历了。赵婉和对心理学的偏爱可能误导了多数卒中历史学者，他们要么根本不提及此文，少数一笔带过的却误判为治疗精神障碍。

尤其是被卒中大师们误判，令人诧异。

好在有了赵婉和，协和医院在1936-1937年的四项历史性突破才得到记载，名留千古。

从现在的理念来看，至少原文题目应该改为 “左侧颈内动脉病变段切除改善了 TIA 和晚期卒中病人的功能 - Left Internal Carotid Thrombosis Excising improved Outcomes of TIA and Chronic Stroke Patients”。

希望协和医院神内外有关这段历史的文章能够早日发表，正史清名。