三叉神经外上入路与经小脑中脚外侧入路分别适用于处理扩展至三叉神经下方和上方水平的病变。牵开三叉神经桥内侧段嘴部（前）、尾部（后）或外侧部可分别增加三叉神经外上入路、经小脑中脚外侧入路或三叉神经旁入路的手术通道，但也有增加三叉神经损伤的风险。三叉神经上入路有狭长的手术通道而显著受限于皮质脊髓束，适宜于桥脑病变的活检。

——摘自文章章节

【Ref: Zenonos GA, et al. J Neurosurg. 2018 May;128(5):1512-1521. doi: 10.3171/2016.12.JNS162561. Epub 2017 Aug 25.】

手术切除桥脑腹外侧病变极具挑战性。文献中已描述多种入路，各有适应证、优点和不足。入路设计依据病变位于脑干内或病变位于脑干蛛网膜表面或靠近进入脑干的安全区。安全进入区是指手术对脑干功能影响最小和操作所致并发症最少的手术路径。美国匹兹堡大学医学中心神经外科的Georgios Andrea Zenonos等详细介绍三叉神经进入的外侧区（epitrigeminal entry zone），即三叉神经外上侧安全进入脑干的入路或称为三叉神经外上入路；论文发表于2018年5月的《J Neurosurg》上。

该三叉神经进入的外侧区位于三叉神经进入桥脑点的前外侧；经颞下小脑幕入路可以达到。作者以切除桥脑腹侧海绵状血管畸形为例，通过手术图像、脑干结构解剖和MRI高分辨率纤维束成像详细阐述三叉神经外上入路的安全性和可行性，并与其它常用入路比较差别。

首先通过MRI高分辨率纤维束成像技术，获得77例正常志愿者数据；其中男性35例，女性42例；平均年龄为29岁。右利手、左利手和双利手者分别为61例、10例和6例。研究者详细地测量三叉神经进入区与皮质脊髓束之间的各向距离。结果显示，三叉神经进入区与皮质脊髓束的平均直线距离12.6mm，平均垂直距离3.6mm（图1）；左利手与右利手者所测量的平均距离无显著差异。通过高分辨率纤维束成像测量皮质脊髓束与三叉神经进入区的距离（表1）。

图1. 测量三叉神经外上安全进入区与皮质脊髓束的各向距离。DD：三叉神经外上区至皮质脊髓束后外侧的直接距离；ITL：测量两侧三叉神经外上区间线的距离；VD：三叉神经间线至皮质脊髓束后外侧的垂直距离。

表1. 通过高分辨率纤维束成像测量皮质脊髓束与三叉神经进入区的距离。

研究者将4例新鲜尸头标本用于桥脑的手术解剖，桥脑的大体解剖如图2A所示。与手术相关的重要解剖结构,皮质延髓束和皮质脊髓束的投影如图2B-D。该两纤维束在桥脑无明显的表面标志，需要靠中脑和延髓的外部标志进行推断。运动纤维的外侧范围近似图中虚线所示，从位于中脑的大脑脚外侧缘至延髓的锥体外侧缘。值得注意的是，位于中脑大脑脚中间2/3的部分是皮质延髓束和皮质脊髓束的运动纤维。锥体纤维束又可进一步分为额桥束和颞桥束，分别位于皮质脊髓束的内侧和外侧。位于中脑和桥脑腹侧的运动纤维束直径比较粗，延髓的运动纤维束则较细，其上、中、下纤维束直径分别为12.2mm、8.4mm和5.6mm。

通常情况下，术中很难看到大脑脚和锥体束全貌，因此仅仅依靠这些标志定位锥体束并不可行。因此，有必要从多个的解剖标志了解与皮质脊髓束的大致距离，以便更好的定位，如三叉神经入口部。锥体束与三叉神经之间的距离为3.8mm至5.6mm，平均为4.64mm。通过高分辨率纤维束示踪成像的解剖研究，从三叉神经入口的最上和后点至皮质脊髓束的平均直接距离为12.6mm，而平均垂直距离是3.6mm。该较短的垂直距离可作为手术通道。桥脑的内部解剖结构如图2E-H所示。

图2. 桥脑解剖。A.脑桥的大体解剖；B.位于脑桥部下行纤维束的投影。左侧为皮质脊髓束，占下行纤维束的中间2/3，由内侧的额桥束和外侧的颞桥束包绕；C.剥离脑桥部分白质，显露下行的皮质脊髓束，切断桥脑横束；D.颞下经小脑幕入路显示下行纤维束与三叉神经外上区之间的毗邻关系，移除桥脑横束上表面，从右到左分别可以看到额桥束、皮质脊髓束和颞桥束；E-H.斜方体将脑桥分为被盖和基底部。双侧内侧丘系位于前被盖，而脊髓丘系和外侧丘系分别位于内侧丘系外侧和稍后方。在基底部，灰质聚集形成桥脑核，起自桥脑横束；E.三叉神经入口处上方水平，脑桥的内部解剖；F.在相同水平上，对应的高分辨率纤维束示踪成像显示的纤维束；G.桥延沟上方的桥脑内部解剖；H.在相同水平上，对应的高分辨率纤维束示踪成像显示的纤维束。

根据以下解剖标志至桥脑腹外侧的安全入路如表2、图3和图4所示。

表2. 至桥脑腹外侧的安全入路概述。

三叉神经旁入路

三叉神经旁入路是处理桥脑腹侧至内侧丘系平面病变最常用入路，该入路可以安全进入桥脑腹外侧（图3A）。通过乙状窦后、乙状窦前或扩大中颅窝（Kawase’s）开颅途径，从三叉神经至面神经处进行显露。三叉神经旁区为三角形区域，内侧大概为皮质脊髓束外侧缘，下方为桥延沟，外侧为从大脑脚外侧至三叉神经入点间的连线，向下与桥延沟相交。其底部由桥横纤维束组成，倾斜地走行于三叉神经后方及尾侧。术中软膜切开可采用垂直或水平切口，最重要的是避免损伤其下方的皮质脊髓束，因为皮质脊髓束非常靠近三叉神经进入区。此外，术者还应该避免损伤位于距三叉神经进入区大约10mm处的三叉神经脊髓束、三叉神经运动核与感觉核。该入路的局限性在于，当病变显著扩展至三叉神经上方水平而三叉神经桥内侧段未向嘴侧（前）移位时，可增加三叉神经损伤的风险。需要注意的是，三叉神经旁区域相当于桥脑外侧区，指的是小脑中脚与桥脑连接处的三叉神经与外展神经之间的区域。

经小脑中脚外侧入路

经小脑中脚外侧入路为三叉神经旁入路的替代入路，用于处理扩展至桥脑腹外侧嘴部（前）和更后部的病变（图3B）。该入路在某种程度上背离了由前人描述的经典的“两点原则”，因为它遵循的是通过脑实质内长径路到达病变。通过乙状窦后入路暴露桥脑外侧后，在小脑中脚外侧面靠近小脑中脚与小脑半球汇合处切开软脑膜。切开方向为从尾部（后）向三叉神经发出，从嘴部（前）至桥延沟处。在影像学导航下，采用前-腹-内侧径路，沿三叉神经桥内侧段上方走行到达病灶。该入路对处理扩展至更尾部（后）的病变时需要向下牵拉三叉神经桥内段，将增加三叉神经损伤的风险。

三叉神经上方入路

三叉神经上方入路由Cavalheiro等描述，主要到达桥脑腹前侧部（图3C）。该入路所涉区域是指在扩展至中脑三叉神经发出部下方的垂直区，及向下扩展至三叉神经进入区轴位上方水平约4mm处。其解剖需切开软脑膜内侧避开锥体束（即皮质延髓束和皮质脊髓束），这些纤维束占小脑脚的中间2/3。通过眶颧入路开颅途径，分离脚间池、桥前池及游离天幕缘，是桥脑腹外侧前部病变活检的良好腹侧路径，但狭长的手术通道和靠近皮质脊髓束极具挑战性。此外，可能涉及基底动脉沟内的基底动脉，增加血管损伤或卒中风险。

图3. 高分辨率纤维束成像显示桥脑腹外侧部安全进入区，红色阴影表示安全进入区。A.三叉神经旁入路安全进入区为从三叉神经进入区上方至下方面神经的前部水平；B.经小脑中脚外侧入路安全进入区起始于脑桥臂（小脑中脚）的外侧纤维束，手术通道经过三叉神经桥内段上方到达桥脑腹外侧嘴部（前）；C.三叉神经上入路安全进入区位于动眼神经正下方，仅损伤少许额桥束；D.三叉神经外上入路进入区位于三叉神经进入区后缘上方。

三叉神经外上入路

该入路中，首先切开天幕到达三叉神经进入区上方的空间。需要注意的是，颞下经小脑幕入路可以达到脑干实质内的深部病变。脑干的内在解剖结构与该手术通道的关系，首先是下行的皮质脊髓束和皮质延髓束位于三叉神经进入区的内侧和前方，相距为3.8mm。皮质脊髓束很少扩展至三叉神经进入区的后方。其次，三叉神经桥内侧段走行于桥脑后内侧止于三叉神经运动核，距三叉神经进入区约10.1mm。横形走向的内侧丘系稍向腹前部到达这些核团。内侧丘系和三叉神经核之间走行有前外侧脊髓丘脑束、三叉神经丘脑束及红核脊髓束和中央被盖束。需要注意的是，三叉神经核和面神经核位于桥延沟平面上方。

三叉神经外上入路至桥脑腹外侧的可能优势在于可以处理扩展至三叉神经上方和下方的病变。三叉神经外上入路与经小脑中脚外侧入路分别适用于处理扩展至三叉神经下方和上方水平的病变（图4）。牵开三叉神经桥内侧段嘴部（前）、尾部（后）或外侧部可分别增加三叉神经外上入路、经小脑中脚外侧入路或三叉神经旁入路的手术通道，但也有增加三叉神经损伤的风险。三叉神经上入路有狭长的手术通道而显著受限于皮质脊髓束，适宜于桥脑病变的活检。此外，颞下经小脑幕入路手术通道比经乙状窦后入路稍长，Labbé静脉的变异可能会限制颞叶牵开。

图4. 桥脑腹外侧安全进入区与其相关的手术通道。浅蓝色：三叉神经外上入路；浅红色：三叉神经旁入路；浅绿色：经小脑中脚外侧入路。

最后研究表明，三叉神经外上入路可能是处理桥脑腹内侧病变的安全而有效的手术入路，其优势在于增加处理桥脑纵轴病变入路的灵活性，进行三叉神经上方和下方的病变手术。这种最简洁的手术入路，需要熟悉颞下经小脑幕入路及三叉神经进入区的相对安全的手术标志。