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内镜下经鼻蝶入路切除无功能垂体腺瘤一例
Sheri K. Palejwala MD, Pacific Neuroscience Institute, Santa Monica, CA
Nathan W. Pierce, Pacific Neuroscience Institute, Santa Monica, CA
Chester F. Griffiths MD, Pacific Neuroscience Institute, Santa Monica, CA
Garni Barkhoudarian MD, Pacific Neuroscience Institute, Santa Monica, CA
Daniel F. Kelly MD, Pacific Neuroscience Institute, Santa Monica, CA
编译：
苏燕东 厦门大学附属翔安医院
审校：
雷 霆 首都医科大学三博脑科医院
本病例展示经鼻蝶入路切除无功能垂体腺瘤一例。
术前必须进行视觉功能和内分泌功能检查。
术中超声多普勒探测颈内动脉可以避免损伤该血管。
多层颅底重建能够有效预防术后脑脊液鼻漏。
49岁男性因头痛、易疲乏和勃起功能障碍入院。
查体见患者视觉正常未受影响。
内分泌检查提示低皮质醇血症、中枢性性腺功能减退、甲状腺机能减退和轻微的高泌乳素血症。
采用内镜经鼻蝶入路。
双鼻孔技术，手术由神经外科医师和耳鼻喉科医师各一位配合完成。
术中主要使用直径4mm的0º硬质内镜，同时有30º和45º镜备用。
保守治疗。
定期复查MRI和激素替代治疗。
其他手术入路：显微镜下经鼻经蝶入路、显微镜下唇下切口经蝶入路。
仰卧位，患者头部置于马蹄形头圈之上。
对于手术耗时长或者复杂病例可以采用三钉头架固定头部。
患者头部取中立位或者下颌向胸骨方向屈曲0-15º。
患者头顶偏离术者方向15-30º（头顶向术者对侧转动15-30º）。
患者面部朝向右（即术者方向）20-30º。
常规使用神经导航，尤其是复发和侵袭性病例。
如果是复发肿瘤，或者肿瘤侵犯了海绵窦，或者术前已有颅神经受累，术中还应该使用神经电生理监测。
两个高清显示屏成90º相对放置，两者之间放置导航系统的显示器。
中、下鼻甲骨折后外移。
于蝶窦开口下方3mm处开始，向上距离顶壁2cm避开嗅区黏膜（septal olfactory strip ，SOS），在犁骨和鼻中隔后部切开鼻中隔黏膜。
将带有血管蒂的黏膜瓣（rescue flap）剥离并翻向下方妥善保护以备万一。
使用Kerrison咬骨钳打开蝶窦。
用Kerrison咬骨钳和垂体钳咬除鼻中隔后部和蝶骨喙，保留咬下来的骨质待颅底重建时使用。
使用超声多普勒探头定位海绵窦段颈内动脉。
U形剪开硬膜并翻起硬膜瓣。
使用带角度的刮圈分离肿瘤边界。
分块切除该例垂体大腺瘤。
根据术中脑脊液漏程度实施多层颅底重建：腹部脂肪、硬膜瓣、明胶海绵、骨片、明胶海绵、纤维蛋白胶、带蒂黏膜瓣，最后鼻腔填塞止血。
患者于术后第2天出院，口服氢化可的松：上午10mg，下午5mg。
术后3个月复查时，患者已停用激素，体力和性欲较前改善。
截至术后18个月未见肿瘤复发。
如何避免颈内动脉损伤：解剖学学习、神经导航、超声多普勒。
如何全切肿瘤：广泛的蝶鞍区显露、知晓海绵窦和颈内动脉的解剖、尽可能行包膜外分离。
如何避免脑脊液漏：硬膜切口往上延伸时应特别小心、多层颅底重建。
内镜下经鼻手术的学习曲线较为艰难，系统的学习能够使该曲线相对平坦。
熟练标准内镜经鼻手术技术是处理复杂病例和开展扩大颅底入路的基础。
切除垂体腺瘤后应依据术中的脑脊液漏程度细致而有条不紊地进行鞍底重建。
在追求肿瘤全切和并发症发生率之间进行利弊权衡。
应采用多学科诊疗模式以利于制定最佳治疗决策和实施多模态管理，包括激素替代治疗和放射治疗。
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