今天为大家分享的是由赵英杰老师带来的精彩文章，神经外科学习：信仰与力量，欢迎观看、阅读！

其一，内镜与keyhole concept。

keyhole concept，锁孔概念的提出，通常以1999年德国Axel Perneczky教授出版专著Keyhole concept in neurosurgery with Endoscopic-assisted microsurgery and case studies为标志。不难看出，keyhole concept在诞生之初，就借助着内镜技术的应用，即Endoscopic-assisted。

锁孔技术发展史，不存在一个单纯使用显微镜的锁孔时代。从技术手段着眼，显微镜＋内镜辅助，双镜合璧，是近二十年来锁孔外科发展主要特点之一。

国内神经外科界，顺势而为，在二十一世纪初，曾有大量以“内镜辅助”为撰文亮点的文章发表。与时俱进。近几年来，随着内镜器械的精进、内镜技术的提高，“内镜辅助”渐渐退出文章舞台，“全内镜、自始至终内镜”渐渐大放光彩。全内镜切除听神经瘤、全内镜微血管减压等等，已经屡见不鲜。全内镜神经外科中心，已经在行业内涌现。

其二，keyhole concept与light and sight。

锁孔技术的发展，得益于“light and sight”的支持。与肉眼比较，显微镜提供之“light and sight”，是飞跃式进步。与显微镜比较，内镜提供之“light and sight”，也堪称飞跃式进步。

keyhole concept在诞生之初，为什么借助着 Endoscopic-assisted呢？按照Axel Perneczky教授的论述：improvement of intraoperative “light and sight” by endoscope-assisted microsurgical techniques.
 
其三，light and sight 与 microneurosurgery。

What is microneurosurgery? 大师们如Yasargil、Samii等，回答此问题时，总是先从light and sight谈起，从microscope and endoscope谈起。感兴趣的朋友，可看看大师们的原始文献、经典文献。中华文化之“工欲善其事，必先利其器”。

需注意，显微镜技术，是显微技术；内镜技术，也是显微技术。

从light and sight谈及，目前从技术上均可做到：只要能看到，就能切掉，这是“hand”。那么，该不该切，切多少合适，这则是“mind”了。

技能之“hand”的锻炼，受工作平台、疾病谱、手术机会等因素制约。智慧之“mind”的养就，与个人学养、思维习惯等有很大关系，与参与大量实践也有很大关系。

其一，用时代大展的眼光，客观看待Simpson分级。

1957年前后，Simpson教授提出“Simpson Grading system”。在那个时代，颅底外科尚未蓬勃开展。当时的Simpson分级，多是针对凸面脑膜瘤、窦旁、镰旁脑膜瘤切除而言。如，凸面脑膜瘤手术，要求切除附着硬膜周边约2cm硬膜等。

上世纪八九十年代，随着显微镜颅底外科的发展，渐渐有学者认为，Simpson分级，不太适合颅底脑膜瘤的切除评估，理由是切除颅底硬膜困难、很难磨除基底骨质等等。

随着内镜经鼻颅底技术的发展，既往的显微镜开颅“颅底脑膜瘤”，变身为现在的内镜经鼻“凸面脑膜瘤”。这样一来，内镜下，先是磨除基底骨质，接着紧跟电灼基底硬膜并切除……此时，既往的Simpson分级，不但适用于颅底脑膜瘤，而且更有学者提出修正补充Simpson分级的呼声。因为，Radical resection，需要用“Simpson 0 级”来匹配。

用时代技术发展的眼光，看待Simpson分级。

其二，斜坡段颈内动脉提前显露，以备必要时临时阻断。

经鼻（口）内镜技术的核心，是预防颈内动脉损伤，以及损伤后的出血可控。

内镜术者，如果充分借鉴显微镜下开颅动脉瘤夹闭之——载瘤动脉近端提前显露、临时阻断的理念与做法，那么内镜从业者将不再惧怕旁中央区手术。

君，想成为内镜的翘楚吗？秘诀之一，便是斜坡段颈内动脉临时阻断技术。

其三，内镜经鼻之“同轴向”操作的延伸思考。

内镜经鼻技术、锁孔技术，均有“同轴向”操作理念的反映。

同轴向，需要术者：

1. 利用肿瘤走廊，tumor corridor; 

2. 有耐心的分块切除，piece meal; 

3. 直奔病变，在切除过程中，在病变减容中，逐步实现周边毗邻结构的显露与保护。这一点，不同于既往显微镜下切除病变前，需显露周边结构的工作思路。

另外，不能仅在0º镜下认识同轴向。内镜威力之大，还在于“同轴”之下有扩展。借助30、70。

其一，双镜联合培训模式。

目前，颅底外科入路解剖培训，已经体现出“显微镜＋内镜”联合培训的特点。笔者相信：双镜联合培训模式，将逐渐成为主流模式。

学习应用显微镜与内镜分别观察同一区域的血管与神经关系。经鼻（口）内镜，先看到血管，神经在背外侧；非前方入路开颅，显微镜观察，则是先看到神经，血管在腹内侧。

其二，双镜联合手术之骨瓣，与显微镜经典入路的骨瓣。

如果决定双镜联合，那么骨瓣的设计，自然不同于单纯的显微镜下切除之骨瓣。譬如，既往之显微镜下经典乙状窦前入路，要求后颞骨瓣要足够大、足够高，高至顶结节附近水平，以期能够顺利抬起颞叶。

双镜联合模式之乙状窦前入路，其骨瓣自然不需要开到那么高了。量体裁衣式手术，tailored operation，个体化。

内镜诸多优势中实有一条是：进一步缩小骨瓣，进一步减轻脑叶抬起。

其三，平行发展与彼此合作。

当前，业内已经出现“全神经内镜中心”，这值得关注与学习。但是，从科室人才梯队培养角度，特别是针对那些成长期的医生，一定要采用双镜联合培养模式。在未来诸多“全神经内镜中心”成长起来的医生，一定要有过硬的显微镜技术。

又如，“全神经介入中心”，能够合理处理所有的动脉瘤吗？当然不能。发展特色项目的前提，一定是先发展好基础项目。

Rhoton解剖系列课程，博大精深、精彩绝伦，这远远超出笔者的观察与评价能力。

此系列，有几点启示：

其一，培训课程模板参考。

未来，越来越多的单位，将致力于1—6个月时长解剖培训项目。培训课程安排，可主要参考Rhoton解剖系列。完全照搬、复制，进行培训，也是可以考虑的。解剖培训主要是重复、重复、再重复。学员能够大体重复大师们的工作，就已经很不容易了。

其二，良好的尸头血管灌注与培训质量。

以复制培训眶的解剖而言，灌注出视网膜中央动脉，很是不易。灌注六七个尸头标本，可能仅一个标本能有很好的视网膜中央动脉显示。如果是研究静脉，尸头血管灌注，更是颇多讲究，颇多耗时，颇多心血。

6个月的解剖班，一定要有好的血管灌注标本，这关乎培训质量，关乎学员评价。

其三，体系化阅读。

观看Rhoton解剖系列视频，与阅读Rhoton教授体系化文献，充分结合对照，融会贯通。努力做到文献阅读的体系化，即2000、2002、2007，Neurosurgery supplement.

学员参加解剖培训，概括起来：听别人讲一讲，自己读一读，做一做尸头，临床多练练，如此重复而已。培训单位，其实不用为文献资料来源而苦恼。Rhoton教授的体系化文献，已是经典，并风靡世界。

其四，学习专业英语的极佳视频素材。

对于硕博生、中青年医师，以Rhoton解剖系列为课本，反复听，一遍，两遍，三遍……，听看百遍，其义自见。以此为突破口，拿下专业英语!

Ribas解剖系列，对于学习者而言，有几点启示：

其一， 主要是针对cerebrum解剖。

重视并加强此部分内容学习，对于保护高级神经功能，如言语、运动、定向力、思维情感等，具有重要现实意义。这符合时代发展要求，也符合患者及家属时代诉求。关注生命质量。小脑、脑干之功能，泛泛而谈，是维持基本生命指征，如心跳、呼吸等。

其二， 由浅入深、对应参照思维的延伸。

青年医师，常常注意到用颅骨标志定位外侧裂、中央沟等；高年资医师，随着学习与工作的深入，用脑沟、脑沟之间的关系定位脑深部病变等。由浅入深，始终坚持探讨浅层解剖如何指导深层定位，步步对应参照，进而推进层次。

其三，重新评价导航应用的价值。

当前，导航技术，有些过度应用。其实，按照Ribas教授的讲解，熟悉脑沟、脑回，熟悉解剖特点，多数病变的切除，应不必借助导航。扎实的解剖基础，即可实现绝大多数病变的切除。

其四，影像与解剖融合。

学习影像解剖，特别是MRI，将病变定位在脑回，将影像与显微解剖相融合，具有重要意义。同时，动态分析不同时间点的影像资料，掌握病变生长方向特点，先后逐步破坏了哪些结构，突破了哪些界限，这对于指导手术推进也具有重要意义。

其五，此系列，对于从事脑胶质瘤切除的同道，对于学习沿脑沟解剖性切除，具有重要意义。

其六， 学习要不断深入。

不同层次的医生，终身学习，不断夯实基础，不断深入。如，从切口位置、形态、长度，便知晓骨窗最大可开到什么范围；从骨窗位置，便知道有哪些脑回，以及脑回深部的结构；从脑回，便知供血的血管分支等等。

其一，经典入路的培训，将是主要内容。

譬如翼点入路、颞下经天幕入路、乙状窦后入路、枕下后正中入路、远外侧入路等，这些入路使用广泛，且适合不同层级的神经外科单位，应成为主要培训内容。越是广泛应用的入路，越是应加强培训。

相应地，颈静脉孔Ugo Fisch入路、各种经岩入路等，不应成为各个培训单位的主要课程内容。培训内容，是否“高、大、上”与是否有这些复杂入路，没有关联。颈静脉孔Ugo Fisch入路、各种经岩入路等内容，可在少数高级培训班有所体现。一窝蜂的岩前入路，一窝蜂的Fisch入路，体现出各个培训单位间的攀比心理。

其二，个性化、针对性培训。

以结合学员的专业组背景为例，进行说明。同样是桥小脑角区乙状窦后入路培训，如果是针对从事显微血管减压（微血管减压）的学员，那么培训的内容将主要是：锁孔、经颅内镜；REZ；血管神经复合体等等，通常不涉及乙状窦后入路的拓展问题。

如果是针对从事神经肿瘤的学员，那么培训内容，通常将涉及乙状窦后入路的拓展，如道上结节磨除、小脑幕切开、道下入路等（内听道—颈静脉孔之间骨质磨除）。

其三，重视颅底外科通识技能的培训。

以骨膜下分离为例，进行说明。翼点入路，强调骨膜下顺肌纤维方向推开颞肌；眶颧入路，强调在颧弓骨膜下分离，以显露颧弓，并保护面神经；远外侧入路，强调枕部肌群及寰椎后弓骨膜下分离、会师，以保护椎动脉V3段，等等。

骨膜下分离，便是通识知识与技能。颅底培训，要重视这些通识化内容的传授。因为，从目前颅底培训班的时程来看，多数是短期培训班，一周或一个月，因此要注重“授人以渔”。

笔者粗浅的认为，针对1—6个月时长的解剖班：

其一，加强文献阅读。

时长与质量有关。长时程培训，要加强文献的学习。精读与泛读相结合，解剖研究与临床实践相结合。培养识别文献价值的眼力。练就静心专注阅读文献的功力。

在理论指导下，进行解剖操作，做出有价值的解剖图片。姑且不谈用来汇报、讲学、撰文等功利目的，仅就欣赏自己的劳动成果，也颇值得利用好解剖标本。

其二，开放式培训模式。

仅仅由主办单位出讲者，闭环授课，是远远不够的。长时程培训班，除本单位主讲之外，建议有3—4名外单位的讲者，参与授课。另外，学员，亦是老师。有的学员，在某些疾病处理方面，甚至强于培训单位，遂，鼓励这些学员将自己的工作进行展示。

其三，panel discussion

此即头脑风暴。学员来自不同的单位，尽可围绕学术，畅所欲言。讨论式学习，效率高，进步快。闭门造车，各自为政，应不是学员们的想法。

其四，培训的内容，与未来临床发展需求，并非完全一致。

譬如，目前，各个培训课程，常常突显出耳鼻喉侧颅底入路的特色亮点，但未来神经外科颅底外科的发展，笔者认为，应是：侧颅底经岩入路，使用减少。一方面，神经外科人已经独立思考并成熟，无需耳鼻喉学科引领；另一方面，未来颅底外科，要走向Simple，要实现手术时间缩短，要让颅底医生从手术时间的煎熬中解放出来。侧方经岩入路，磨除骨质，颇多耗时。

又如，目前，热衷于开颅动脉瘤夹闭的医生人数，远远不及热衷于介入栓塞的医生人数。虽然培训颞下入路基底动脉尖动脉瘤夹闭等内容，但是回到工作单位后，学员实际有这样的病例进行开颅手术的机会，却越来越少。也即，培训所学与临床发展大势，存有差异。

其一，手术入路学习，再思考。

中青年神经外科医师，多数存在一个热衷于钻研手术入路的学习阶段。

各种手术入路的学习，应基于至少以下两点认识：

1. 基本技能的不断锤炼，如锐性分离、解剖层次清晰、术野止血干净等等，这些基本技能要不断夯实，加强训练。基本技能不过关、不过硬，那么，策略正确选择的手术入路，无论多么合理、合适，该手术入路也发挥不出应有的威力。

2. 日常工作，多为常见病例，病变亦呈现常见特点。在这种背景认识指导下，多数病变的入路选择，亦是呈现多元化，具有多种可取的选择。

如，多数颅咽管瘤，可选择额外侧入路、翼点入路、额底纵裂入路、内镜经鼻入路。这四种入路均可选择，具体选择依术者能力、平台环境等综合考虑而定。也即，在多数状态下，没有必要对这四种入路进行比较与评价。

但也应注意到：少数极端病例，例如，颅咽管瘤，向鞍旁、中颅窝方向明显生长，这时，翼点入路就要优于额底纵裂入路了。

其二，入路学习的深入，应是浅表视野与深部视野的融合过程。

青年医师，多数处于：切口特点，如位置、长短、形态，其所能提供的显露范围，与骨窗显露范围的融合。

高年资医师，多数处于：分离侧裂、纵裂，其分离长度所能显露的范围，与深部血管神经间隙的融合。如，翼点入路，分离侧裂不充分，必然影响终板、A2及以远的显露。

主刀术者，上手术台伊始，不是马上切病变，而是观察并修正浅表视野与深部视野的融合情况，进而做出诸如扩骨窗、扩硬膜、扩侧裂等行为。也即，检查团队手术人员的工作情况，并校正。

其三，盲目参加众多解剖培训班，意义不大。

临床实践、参加培训、学术交流，固然十分重要。但是，凡事皆需认真、投入。走马观花式参加众多解剖培训，却从来不认真大量阅读相关文献，却从来没有养成独立思考的习惯，如此，那么，走马观花，不如在一站停留、扎根。

其一，翼点入路。

笔者的翼点入路篇，是手术入路系列的压卷之作、巅峰之作。入路系列，总要有个结束，那就选择大家最熟悉、最常用的入路吧。于是，翼点入路，跃然纸上。

Yasargil翼点入路的核心，利用血管神经间隙、以及多个间隙融合利用，诠释着整个显微神经外科的基本理念。

从血管解剖着眼，仅围绕侧裂动脉、侧裂静脉、穿支保护等，就有大量研究文章。显微神经解剖研究，与实践提出问题的解决，彼此促进，相辅相成。

潘氏点的研究，其产生背景，应是在翼点入路实践中，遇到—如此头位下，如何解决穿刺额角放液，进而有利于侧裂分离的问题。

在实践中提出问题，进而促进临床解剖研究。一侧侧脑室容积大约是15—20ml，因此选用20ml注射器是最合适的，是最合理的。如何减少器械更换，如何有效利用时间，大有学问。翼点入路的培训，应保留，并加强。

其二，Kawase入路。

很多颅底解剖培训，在讲授Kawase入路历史之时，常常仅讲到House耳科侧颅底、Hakuba扩大中颅底等。

笔者建议，增加一个视角，即后循环动脉瘤夹闭之入路探索，来看待Kawase入路的形成，以及适应证的历史演变等。

这自然需要谈到Drake颞下入路处理基底动脉尖动脉瘤。从颞下经天幕、基底动脉尖，到颞下Kawase、AICA动脉瘤处理，这就必须磨掉岩尖了。

也即，Drake与Kawase，两位大师在那个时代对后循环的探索。Kawase推进了Drake的研究工作。Kawase，早年从事脑血管外科。笔者观点，或许，风马牛不相及。

其三，Kawase入路岩浅大神经之保护。

1. 从外科通识，到GSPN保护。

外科通识：外科学各个分支专业，在手术时，神经被剔除地越干净、越裸露，则越不利于神经的保护。因为神经表面的滋养血管被破坏了，乏血的神经，其功能亦是受损。

那么，争取保护覆盖神经的膜性结构。岩浅大神经的保护，在硬膜外显露时，要从periosteal dura层次显露。硬膜有两层，外层是贴颅底骨质的层次。即，争取在硬膜内外层之间，显露并保护GSPN。这，与翼点入路筋膜间保护面神经，理念类似。

2. 脑膜中动脉岩支以远，电凝切断。

从解剖，从道理上讲，在岩支以远，电凝MMA，有利于保护岩浅大神经的血供，进而保护GSPN的功能。择期颅底肿瘤手术MMA处理，与急诊硬膜外血肿MMA处理，应存在差别，不能千篇一律。

3. 岩浅大神经功能保护。

该神经破坏，即使有浅浅的神经沟，也不利于颈内动脉水平段、耳蜗的定位保护。该神经破坏，常造成干眼表现。

其四，岩后入路。

1. findamental basis

岩后入路，具有多种表现形式。由浅入深，依次为窦前迷路后入路、经迷路入路、经耳蜗入路。岩后入路的基础技术，应是乳突磨除。即：

Mastoidectomy is fundamental!

类似地，Dolenc入路的基础（根本），是前床突磨除；Kawase入路的基础，是岩尖磨除。

磨钻使用，磨除颅底骨质，推进深在层次的显露，磨钻的历史，折射着颅底外科手术入路的发展史。因而，写一篇磨钻使用历史的中文文章，很具有现实指导意义。

2. 影像解剖与颅底培训。

近几年，很多颅底培训课程，都在融合影像解剖的内容。仅以乙状窦影像评估为例。乙状窦后入路，评估乙状窦特点，已被很多同道熟悉。

岩后入路（乙状窦前入路），术前评估乙状窦，也有很多应用价值。如，看看乙状窦与乳突皮质表层的距离，做到心中有数，这样，在手术伊始乙状窦轮廓化过程中，不至于损伤乙状窦出血，进而顺利推进手术进程。

其五，不同的称谓，近似的含义。

1. 掌握基本内核，寻找共性特点。Al–Mefty之Posterior transpetrosal approach、Hakuba之presigmoid approach、以及temporo-Suboccipital transpetrosal approach，这三者，基本内核是大致相同的。

尽管称谓命名不同，但入路的基本内核大致相同，皆是从岩骨后外侧方向，考虑岩斜病变的显露与切除。

学习文献时，应知道这些不同称谓命名的共性特点，皆在表达着大体相同的意思。

2. 由浅入深，迷路后入路、经迷路入路、经耳蜗入路，这是以上入路的三种具体表现形式。神经外科医生与耳鼻喉医生，在此处的差异是：Neurosurgeon rarely beyond labyrinth，即，神经外科医生通常行迷路后操作，很少进行迷路以及耳蜗的操作。经迷路，经耳蜗（含面神经移位），则是耳鼻喉侧颅底的兴趣所在。

那么，在“功能颅底时代”，神外颅底培训班，培训经迷路以及经耳蜗入路，不应作为重点培训内容。

3. 岩后入路、乙状窦前入路、颞枕经岩入路，发挥其威力，应进行：SPS结扎、小脑幕切开、幕上下视野融合。

其六，有关高位颈静脉球。

1. 乙状窦后入路培训，内听道磨除时需注意是否存在颈静脉球高位。

2. 乙状窦前—迷路后入路。迷路后入路，注意保护各个半规管。显露后半规管过程中，如遇到紧邻的颈静脉球，需注意保护之。经部分迷路入路，是指部分磨除半规管。特别是在磨除后半规管过程中，应注意保护紧邻的颈静脉球。

3. 迷路下入路

Fukushima教授，曾提到Suprajugular（infralabyrinthine）approach，即迷路下入路。迷路下入路，需要注意高位颈静脉球的处理。

4. 高位颈静脉球，与搏动性耳鸣，有一定关系。

围绕“高位颈静脉球”，构建立体知识网络。用一个知识点，带出几个方面的内容。

其七，用历史唯物主义指导临床实践。

神外同道，在晨会病例讨论时，常常遇到这样的情况：外院，大牌医院之大牌专家，首次手术，却残留很多病变。多年后，患者辗转来到本院，要求二次手术切除。

有的同志认为，既然外边的大牌医院之大牌专家，手术都做不下来，那么，就换一个新的手术入路做二次手术吧。这话有一定道理。

但是，需要注意：现在的大牌专家，在十五六年前，是处于提高期的医生，技术尚不稳定，那么，当时简单的病变，却不能做到很好的切除，这种情况也是存在的。

用历史成长的眼光，看待当时的病变切除。不要迷信现在的大牌医生。不能用现在的大牌功力，衡量其多年前的手术技艺。

那么，本院二次手术，用原入路，很多情况下是可以切除病变的。

其八，体位。

1. 脊柱脊髓专业组，其患者之体位。

仅以神经肿瘤为例。侧俯卧位，其优势：

a. 方便术者，可以坐下来进行手术，利于使用托手架，因而特别适合那些复杂耗时的手术病例。

b. 使病变侧在上方，摆置侧俯卧位，有利于减少术者低头屈颈姿势。理论上讲，术者坐直、颈直，是良好的手术姿势。

c. 使病变侧在下方，摆置侧俯卧位，有利于髓外病变随重力之势剥离，从而减少助手的配合。做One-Man Neurosurgical operation。

d. 侧俯卧位，有利于冲洗水、血渍等，顺势流入贴膜袋。

侧俯卧位，方便术者，特别适合耗时的手术。

俯卧位，其优势：

a. 患者舒适。仰卧位、俯卧位，均比侧俯卧位要舒适。

b. 体位摆置省时，很少使用肩带，进而减少臂丛牵拉伤等。

c. 有利于培养年轻助手。助手可在对侧参与镜下操作，如练习吸引、电凝等。

俯卧位，不适合复杂耗时的手术病例。一曰，术者不能长时站立；二曰，术者不能借助托手架，没有支点，稳定性差。

2. 听神经瘤体位。

九十余年前，法国某神经外科医生，开始坐位听神经瘤切除。同时代的Cushing，则在美国开始俯卧位（侧俯）听神经瘤切除。欧洲（德国Samii），延续了坐位。北美，则延续Cushing的侧俯卧位。

近一个世纪过去了，体位之争的命题，应不存在。但在我国，学术界，却时常上演体位之辩。如果以“坐位”为撰文亮点，发表于中文杂志，有一定意义。但，若国际发文，则“坐位”，就不是亮点了。

从文化大势上，北美，总想着“脱欧”。

其一，“新与旧”的争论不重要，重要的是在传递“保留功能”的理念。

Samii先生，自1982年起，就开始使用乙状窦后道上入路了。Kawase先生，1985年，就已经成名立身，大量使用岩前入路了。

目前，国内众多颅底培训，以上两个入路，很受追捧，也常常给学习者造成这些内容是新生事物的错觉。其实，不新，也不旧。

之所以三十余年来经久流传，是因为传递着先进的理念—磨除岩骨的无功能部分。无论从前外侧，还是后外侧磨除，均是Functional操作。

其二，乙状窦后入路培训。

既往培训，常强调星点、横–乙显露、内听道磨除等内容。目前培训重点，多数围绕：

1. 体位，即坐位与侧俯卧位之比较；

2. 内听道磨除技术，涵盖磨除前影像评估，如高位颈静脉球、乳突气化、乙状窦变异；

3. 乙状窦后入路的拓展，如道上入路（1982）、道下入路（2004）、经天幕到Meckel腔等。各拓展形式，是重点培训的内容。

如果拓展形式得到很好普及，那么侧方经岩磨除，将逐步退出舞台。

其三，Samii与Kawase。

两位大师，自上世纪八十年代，就存在学术主张的不同。围绕着：经岩处理的必要性，以及处理方式。

Samii，压根就没有认同并接受岩前入路。Samii教授是从后外侧方向，从乙状窦后入路思考问题的解决。

Dolenc与Kawase，存在很好的合作，很好的彼此学术理解。Dolenc与Kawase，两位大师是在从前外侧、侧方的方向上思考问题。彼此方向大体一致，并汇合走向海绵窦病变处理，因而对话、合作、共赢。Dolenc技术＋Kawase技术组合，便是成功合作的典范。

那么，回顾三十余年历程，Samii与Kawase，虽然各自主张不同，但各自的主张却平行发展，都是大师了。这给我们的启示：时间历史已经说明，没必要厚此薄彼，要有学术兼容的胸怀。

其一，看似有“新意”，实则在强化基本认知。

2018年冬，Dolenc教授在上海同济讲学—CPA手术。讲到内听道处理时，强调两点：

1. continuous irrigation; 

2. protect the perferating artery.

保护内听动脉，保护AICA细小分支，保护回返穿支，进而从血供层面，实现面听神经的更佳保护。保护穿支，是近几年的学术热词。这体现着技术提高，理念的进一步“微创”。

其实，保护穿支，不是新的提法。显微神经外科，自诞生以来，一直有保护穿支的提法。

读读上世纪六七十年代Sugita教授的著作，便可知晓。读读上世纪八九十年代Drake教授的著作，亦可印证。

其二，Yasargil四卷本之启示。

Yasargil四卷本，经典、流传。效仿Yasargil，Lawton推出Seven系列，即Seven aneurysms、Seven AVMs、Seven Bypasses。

Spetzler教授，尽管也有几本经典图书，但却没有形成“系列”。Lawton，在出书上，高出Spetzler。Lawton，或许，致力于继Yasargil之后，要成为划时代的脑血管大师。

随着时间沉淀，Seven系列会成为经典，成为典藏书架之书。

另外，Rhoton解剖，在2000、2002、2007，相继推出Neurosurgery Supplement，这些文章仅有Rhoton自己的署名。自2000年至2016年，还有100余篇以Rhoton教授为通讯作者的文章。

大手笔，系列化，成就经典，成为典藏，遂，养就大师气象。

其一，客观看待西方学术。

仅以颅底脑膜瘤为例。欧美讲者来华讲学，国内同道常赞叹这些讲者的展示，如小切口、小骨窗，又如出血少，术野干净等等。国内同道，常常忽略两个差异：

1. 欧美切除颅底脑膜瘤，常常术前腰椎置管，以利于降低颅压，进而方便显露；

2. 欧美，特别是北美，绝大多数，行术前颅底脑膜瘤介入栓塞。这自然利于造就清晰的术野。

带着东方人的智慧，客观看待西方学术。文化自信，很重要。

其二，对欧美之文献、著作，不能过度解读。

学习西方，参考西方，但对西方的文献著作，不能过度解读。过度解读，是“崇洋媚外”的表现形式。西方神经外科大师的著作，我们学习、参考、借鉴，但不应盲从。用东方智慧，用东方国情，客观看待那些著作。

其三，崇古、厚古薄今，是错误的。

历史车轮，滚滚向前，今非昔比。时代，是进步着，技术亦是进步着。

Cushing与Dandy，是师徒关系。无疑，Dandy推进了Cushing的很多工作。如Cushing在早期开双侧枕下骨瓣切除听神经瘤，而Dandy则是单侧枕下骨瓣切除听神经瘤。又如，Cushing一度主张部分切除听神经瘤，而Dandy主张听神经瘤全切。

其四，客观分析“新与旧”。

2018年，Spetzler教授中国行，在演讲中，曾多次传递“retractorless”理念。即，无牵开器技术。

至少，在2011年AANS年会上，Spetzler教授就已经宣讲“retractorless”了。当时的演讲题目为：The Quiet Revolution: Retractorless Surgery. 详见J Neurosurg / Volume 115 / December 2011。

理念是新，抑或是旧，与听者的知识量、学术视野等有关。

其它行业的学术，也应考虑是否存在“过度解读”、“厚古薄今”之倾向。

其一， 中欧颅底高峰论坛（一带一路颅底高峰论坛）。

区域神经外科中心，有识之士，如能定期举办一带一路高峰论坛，将是非常好的办会策划。国内专家，如能常常飞越新疆，飞到哈萨克斯坦等国，去做手术，这将是中国神经外科的时代飞越。紧扣时代旋律，中华文化传播，自然会得到行政的支持与鼓励。欧洲的内镜、介入技术，有很多经验，值得我们借鉴。

实践已经证明，并将继续证明，区域神经外科中心，贯彻“多边外交”，显然强于“单边外交”。医生个体，也是这样。Multiple lateral diplomacy!

其二，境外合作。

假定笔者是某大型神经外科中心的掌舵人，那么如何决策选择境外合作单位?

1. 结合当前人类科技发展史。

主要是看看当前世界的科教中心在哪个国家。二战后，世界科教中心，从德国转移至美国。那么，美国是否有合适的合作单位，是考虑因素之一。

2. 杂志驱动思维。

看看本行业的几本主流杂志，在哪个国家，哪个中心。Neurosurgery, JNS, WorldNeurosurgery，这三本，杂志在美国举办，那么美国是否有合适的合作单位，这也是考虑因素之一。

3. 访问学者的多数去向。

如果多数去了Barrow，想必Barrow已有多家合作单位，那么我单位再与Barrow合作，在广度、深度上，怎样合作才能突出亮点。即，差异化思维。

4. 人事布局与连续性。

国外该中心的人事布局是否稳定，是靠一两个大师支撑，还是靠文化、制度、团队支撑。即，合作的连续性问题。

5. 合作目的。

我单位的境外合作，究竟达到什么目的？是科研paper，是临床技术，还是宣传效应，如此等等。

战略决策，体现着发展思路。外科医生容易培养，而学科带头人则不容易培养。

其一，做真实的自己。

笔者曾有幸在神外资讯分享众多随笔文章，很多内容是个人主观性看法、想法，溢于笔端，便是一己之见，常有偏颇，甚至错误。

一些内容，会随着时代的发展，呈现出“过时、片面、肤浅”之态。笔者自身，过几年回头看，也会自身否定一些内容。

欣赏季羡林先生的话：做真实的自己。一个人一生是什么样子，年轻时怎样，中年怎样，老年又怎样，都应该如实表达出来。在某一阶段，自己的思想感情有了偏颇，甚至错误，绝不应加以掩饰，而应该堂堂正正地承认。这样的文章绝不应任意删削或者干脆抽掉，而应该完整地加以保留，以存真相。

其二，指导思想。

众多随笔文章，笔者坚持：

1. 自我政审。遵守国家法律，以及卫生政策。

2. 主观性写作，随笔化，可以存在学术争鸣，但不可以涉足“学术政治”。一边倒、朋党表达、大肆鼓吹等，这些要彻底杜绝。

3. 据分享形式，适度调整用词表达。例如，笔者将朋友圈分享的内容，删减调整，以便适合新媒体平台分享。

其三，新媒体与自媒体宣传。

很多医院、科室、医生个人，正在积极投身于新媒体与自媒体的宣传之中。加强自身内容的政审，十分必要，也十分重要。

笔者附言：本篇《神经外科学习：信仰与力量》，共约万字余。很多内容，系笔者一己之见，多存不当之处。仅供同道参考，并欢迎指正。