病史简介

患者，女，36岁，因“双下肢酸痛5月余，加重伴双下肢麻木2月”于2019-01-07入院。

患者5月余前无明显诱因下出右侧小腿及左侧脚掌部酸痛，无放射痛，无肢体乏力，无大小便异常，2月前右下肢酸痛加重，范围扩大至右侧大腿后方，伴双下肢麻木，大小便不畅，至当地医院，予“膏药”治疗，症状无缓解。患者遂至湖州市第三人民医院就诊，查胸椎增强MRI（2018-12-26）提示：T9-11水平髓内占位，考虑低级别星形细胞瘤可能大。患者为求进一步诊疗来我院，门诊拟“椎管内肿瘤”收治。

入院查体：

右下肢肌力II级，余肢体肌力V级，右侧髂前上棘水平以下浅感觉减退，右侧下腹壁反射消失，左侧膝反射及双侧踝反射减退，余肢体腱反射（++）。双侧巴氏征阳性。

 诊疗经过

入院后查腰椎增强MRI（2019-01-08）提示：胸10/11椎间盘水平髓内病变，倾向胶质瘤，星形细胞瘤可能（图1A,B）。建议行手术切除。

图1. 增强MRI检查：提示胸10/11水平髓内占位（红色箭头所示）

2019-01-11行[胸10/11]椎管内病损切除术，术中采用铣刀铣下胸9-11椎板及棘突，切开硬脊膜及蛛网膜，见脊髓肿胀明显，胸10水平脊髓明显隆起膨大，脊髓右前侧方可见红色结节样突出物，予切除，术中冰冻病理考虑节细胞胶质瘤，于脊髓右侧后根入髓区切开脊髓，见脊髓髓内肿瘤，色红，质地软，呈鱼肉状，偏脊髓右侧，与脊髓之间无边界，临床高度怀疑恶性肿瘤，予大部切除后（图2）。术中电生理监测显示：右下肢SEP及MEP均未引出，左下肢可引出，波幅较术前稍下降。缝合硬脊膜，去椎板减压后结束手术，标本送常规病理。

图2.术中视频截图。A：切除肿瘤前，见脊髓肿胀明显；B：切开脊髓见肿瘤，色红，质软，呈鱼肉状，与脊髓边界不清；C：大部切除肿瘤后。

术后查体：

右下肢肌力近端I级，远端0级，左下肢肌力IV级，余肢体肌力V级，右侧髂前上棘水平以下浅感觉减退，双下肢腱反射减退，余肢体腱反射（++）。右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。复查增强MRI见少量肿瘤组织残留（图3）。

图3. 术后增强MRI提示术区水肿（青色箭头所示）。

 病理结果

术后常规病理结果显示：（T10/11椎管内）神经上皮性肿瘤，结合免疫组化及临床，考虑节细胞胶质瘤，WHO I 级（图4）。

图4. A.肿瘤组织中见神经节样细胞，B.MAP2+; C.H3K27M+;D.H3K27me3部分-；术后常规病理结果：（T10/11椎管内）神经上皮性肿瘤，结合免疫组化及临床，倾向节细胞胶质瘤，WHO I 级。

免疫组化标记H3K27M阳性，高级别肿瘤不能完全除外，建议临床密切随访。免疫组化结果：NeuN -，Syn 背景+，GFAP +，BRAF(VE1) -，CD34 血管+，P53 -，Ki-67 <5%+ ，H3K27M +，H3K27Me3 部分-，Olig-2 灶+，CgA +，Nestin +，WT1 部分+，EMA -，MAP2a.b.c +，NF 见阳性纤维，calretinin-。

患者出院后未行放化疗，术后2月门诊复诊查体：肌力左下肢IV+级，右下肢III级。复查MRI示肿瘤与术后类似（图5）。

图5. 术后2月复查胸椎增强MRI提示术区少量肿瘤组织残留（红色箭头所示）。

 讨论

脊髓节细胞胶质瘤（ganglioglioma, GG）是罕见的脊髓髓内肿瘤，占后者的10%以下^[1]。脊髓节细胞胶质瘤好发于低龄人群，文献报道的平均首诊年龄为8-26岁^[2][3][4][5]。脊髓节细胞胶质瘤主要分布于颈髓，约占所有脊髓节细胞胶质瘤的50%^[3]。临床症状以颈背部疼痛常见^[6]。脊髓节细胞胶质瘤在MRI影像学上表现为：T1WI相呈现混杂信号，应用Gd-DTPA造影增强后呈现斑片状强化，T2WI相上常为高信号，部分节细胞胶质瘤会发生囊变及脊髓空洞形成，骨质破坏和脊柱畸形也较为常见^[3]。

影像学作为诊断脊髓节细胞胶质瘤的依据并不充分，病理学诊断是金标准。脊髓节细胞胶质瘤切片镜下特征为：胶质细胞背景下，形态不良的神经节样细胞不规则地聚团分布，此外可见血管、血管周围淋巴细胞浸润以及少量钙化。应用免疫组化可以辅助诊断，胶质细胞组分GFAP和神经节细胞组分，例如SYN，NSE和NF，常呈阳性^[5][7]。绝大部分脊髓节细胞胶质瘤属于WHO I级，Ki67小于3%，p53阴性，但也有0.6%至14.5%会发生恶性转化，转变成为间变性节细胞胶质瘤，后者属于WHO III级^[8][9][10]。

分子病理学上，H3 K27M突变，作为弥漫中线胶质瘤的标志之一，尽管在低级别节细胞胶质瘤中不常见，但N. Joyon及其同事^[11]报道2例伴有H3 K27M突变的低级别节细胞胶质瘤，发现该突变可能使低级别节细胞胶质瘤倾向于发生恶性转变，从而显著缩短患者生存时间。K. Dorris^[12]随访了14位低级别节细胞胶质瘤患者佐证了上述观点，并且发现H3 K27M突变阴性的节细胞胶质瘤也未必预后良好。

BRAF V600E突变是节细胞胶质瘤中最常见的突变型，在低级别节细胞胶质瘤中约占18%，而约有50%的间变性节细胞胶质瘤中存在这种突变^[13]。X. Chen及其同事的研究^[14]发现存在BRAF V600E突变的节细胞胶质瘤生长速度更快，从而显著降低BRAF V600E突变型节细胞胶质瘤患者的无进展生存率。

治疗方式上，通常认为手术全切节细胞胶质瘤可以获得很好的预后，5年总生存率达99%^{[4][6][15][16]}。然而，本例患者为脊髓节细胞胶质瘤伴H3K27M(+)、BRAF(-)基因突变型。该基因突变型的成年脊髓节细胞胶质瘤患者目前仅有1例文献报道，D. Meyronet及其同事^[17]在2017年报道了1例34岁的女性脊髓节细胞胶质瘤患者，该患者经历了活检手术、放疗及替莫唑胺治疗后，总生存期为37个月。对于该基因突变型成人脊髓节细胞胶质瘤的复发及预后情况，仍有待进一步归纳和随访。

参考文献

[1] D.C Miller, et al. Surgical pathology of intramedullary spinal cord neoplasms. J Neurooncol. 2000. 

[2] AJ. Becker, et al. Ganglioglioma and gangliocytoma. WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th ed. International Agency for Research on Cancer. 2007.

[3] U. Patel, et al. MR of Spinal cord ganglioglioma. Am J Neuroradiol. 1998.

[4] G.I. Jallo, et al. Spinal cord gangliogliomas: a review of 56 patients. J Neurooncol. 2004.

[5] M. Gessi, et al. Intramedullary gangliogliomas: histopathologic and molecular features of 25 cases. Hum Pathol. 2015.

[6] F. F. Lang, et al. Central nervous system gangliogliomas: Part 2: Clinical outcome. J Neurosurg. 1993.

[7] D. C. Miller, et al. Central nervous system gangliogliomas: Part 1: Pathology. J Neurosurg. 1993.

[8] C. Luyken, et al. Supratentorial gangliogliomas: histopathologic grading and tumor recurrence in 184 patients with a median follow-up of 8 years.Cancer. 2004. 

[9] M. Majores, et al. Tumor recurrence and malignant progression of gangliogliomas. Cancer. 2008.

[10] S. Yust-Katz, et al. Clinical and prognostic features of adult patients with gangliogliomas. NeuroOncol. 2014.

[11] N. Joyon, et al. K27M mutation in H3F3A in ganglioglioma grade I with spontaneous malignant transformation extends the histopathological spectrum of the histone H3 oncogenic pathway. Neuropathol. Appl. Neurobiol. 2017

[12] K. Dorris, H3 K27M Mutation in Gangliogliomas can be Associated with Poor Prognosis. Brain Pathology. 2017.

[13] G. Schindler, et al. Analysis of BRAF V600E mutation in 1,320 nervous system tumors reveals high mutation frequencies in pleomorphic xanthoastrocytoma, ganglioglioma and extra-cerebellar pilocytic astrocytoma. Acta Neuropathol. 2011.

[14] X. Chen, et al. BRAF V600E mutation is a significant prognosticator of the tumour regrowth rate in brainstem gangliogliomas. J Clin Neurosci. 2017.

[15] KF Kothbauer, et al. Neurosurgical management of intramedullary spinal cord tumors in children. Pediatr Neurosurg. 2007.

[16] CL. Yang et al. Intramedullary gangliogliomas: clinical features, surgical outcomes, and neuropathic scoliosis. J Neurooncol. 2014.

[17] D. Meyronet et al. Characteristics of H3 K27M-mutant gliomas in adults. Neuro Oncol. 2017.

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科任宇骋博士整理，应广宇副主任医师审校，张建民主任终审）