岩斜区位于岩骨尖和斜坡之间，位置深在难以暴露。其内含重要神经血管，如基底动脉及其分支、脑干和颅神经等，手术极为复杂。该区常见起源于岩斜的软骨肉瘤、斜坡脊索瘤、三叉神经鞘瘤、海绵窦天幕切迹内侧和斜坡脑膜瘤以及脑干海绵状血管畸形。瑞士卢塞恩坎顿医院神经外科的Alexander Spiessberger等通过2例尸头的左右侧模拟经岩前联合颞下--海绵窦入路，分析手术步骤、技术要点和显露范围，并结合文献回顾手术疗效和并发症，文章发表于2018年12月的《Surgical Neurology Internatinal》杂志。

尸头标本用头架固定，向对侧旋转45°，轻度倾斜。作额颞部问号形皮肤切口，分二层分离头皮与肌肉，显露颅骨。先从颞上线至颧弓层面垂直切开颞肌筋膜浅层，将颞肌筋膜浅层和皮下脂肪垫翻向前方，保护面神经颞支。颧弓上方颞浅筋膜附着于颧弓骨膜；连骨膜一并剥离以保护面神经分支。截下颧弓，操作时应避免损伤颧弓根部的颞下颌关节囊。截骨后，将颧弓下咬肌留在原位。然后，平行于颞上线切开颞肌，并保留小片附着的筋膜，用于颞肌复位。在颞肌后方沿肌纤维走向切开颞肌，并在颞骨鳞部骨膜下剥离。在颞肌前方沿额颧缝锐性分离肌肉，将颞肌连同颧弓一起翻向下方至颧弓截骨形成的间隙内，可显露更低的颞底层面，直达中颅窝底。骨瓣上至侧裂，前至额颧缝，下至中颅窝底。掀起骨瓣后，进一步用高速磨钻磨平颞鳞骨窗下方边缘，以使视线无遮挡达到中颅窝底。接着，在显微镜下操作。剥离颅中窝底硬膜，保护好岩浅大神经（gspn）；磨除颈内动脉岩段与内听道之间的岩骨尖（图1）；岩骨尖磨除后，可从外侧面暴露位于岩上窦下方的后颅窝硬膜。结扎岩上窦，沿颞底纵形切开硬膜，一直到Kawase三角的最深点。

图1. 经岩前入路的硬膜外阶段。CN V，三叉神经；fs，棘孔；gspn，岩浅大神经；iam，内听道；pICA，颈内动脉岩段。

经岩前入路打开硬膜后，可显露脑桥前外侧和CN Ⅴ、CN Ⅱ和CN Ⅲ和小脑前下动脉（AICA）；进一步扩大颞下通道，将硬膜切口在天幕上延伸至CN Ⅳ进入天幕游离缘处的后方（图2）。从海绵窦外侧壁上将外层连同天幕一起剥离，注意保护CN Ⅲ、CN Ⅳ，可在其进入海绵窦处留一小片天幕覆盖神经穿入硬膜处（图3）。

图2. a.经岩前入路的硬膜下阶段，显露脑干旁正中及周围结构。AICA，小脑前下动脉；fs，棘孔；pICA，颈内动脉岩段。b.经岩前联合天幕--海绵窦入路，在硬膜下阶段显露脑干。PCP，后床突。

图3. 经岩前联合天幕--海绵窦入路最终暴露的结构。Cav，海绵窦外侧壁；Un，钩回。

该入路可显露从前床突至内听道的极为广泛的术野内结构，包括脑干前外侧和整个蝶骨岩斜-海绵窦区的神经血管。结合文献回顾，该技术已经广泛用于切除该区的巨大肿瘤，如岩斜区脑膜瘤、脊索瘤等。手术过程中，截颧弓可降低牵拉所致的颞叶损伤风险。同时也可避免Labbe静脉和侧裂浅静脉的损伤。术后出现CN Ⅲ和CN Ⅳ损伤较常见，但对多数患者均为一过性。综上所述，该联合入路是处理岩斜区巨大、复杂病变的重要入路，掌握相关解剖是手术成功的基础。