颈椎畸形矫正术的术前计划和前路手术技术

颈椎畸形的矫正手术，如果没有明确的目标和详尽的手术计划，则无法获得最佳的临床效果。全面了解脊柱生物力学、术前仔细的神经系统检查和详细查阅影像学资料，是设计手术计划的基础；通过具有娴熟的显微手术技巧的手术者实施是确保良好的临床效果的关键。美国纽约哥伦比亚大学医学中心的Lee A. Tan等发表一系列综述，系统论述颈椎畸形的处理

——摘自文章章节

【Ref: Tan LA, et al. Neurosurgery. 2017 Oct 1;81(4):561-567. doi: 10.1093/neuros/nyx388.】

术前的准备过程有：制定有效的手术计划，必须考虑以下重要因素：1. 神经压迫和神经系统症状；2. 颈椎畸形的位置；3. 畸形部位的活动度；4. 前或后关节强直程度；5. 既往手术史；6. 脊柱其他节段的退行性改变，特别是在近端或远端椎体水平和颈胸交界处；7. 一般的医疗经过和是否存在合并症。

术前影像学检查应包括，脊柱的动态X线片、MRI和CT。

在MRI上注意颈髓腹侧受压状况。颈椎前路矫正手术的适应证是颈髓腹侧受压或者前柱完整性遭到损坏。拍摄颈部侧位、屈伸位的X线片，评估颈椎畸形的活动度。颈椎柔性大、并且伸展时畸形得以纠正，则可以仅采用后路手术方法。后凸畸形严重、单独的后路手术无法完全矫正畸形时，则需要结合前路手术。畸形部位的颈椎僵硬，应进一步CT检查评估是否存在脊柱前部和后部强直。如果小关节没有融合，可以单独经前路矫正。如果小关节以及前柱融合，在前路矫正前要考虑后路松解，然后根据矫正程度进行后路融合。后凸的位置很重要。颈椎局灶性后凸畸形可通过前路椎体切除术矫正。严重的局灶性后凸畸形发生在颈胸交界处时，即进行C7或T1椎弓根截骨术（PSO）以矫正局灶性脊柱后凸。对于颈椎畸形并发严重胸椎后凸畸形的患者，可能需要同时进行胸椎截骨。

患者有既往颈椎手术史时，应查阅过去的手术记录，进行CT扫描评估先前手术后的融合以及假关节情况，准备移除过去的植入物。采用前路手术入路时，术前应请耳鼻喉科会诊，以确认双侧声带运动状况，选择手术进入侧，以避免发生双侧喉部神经损伤。了解患者术前服用的药物和生活习惯。停止使用可能导致过量出血的药物，如生姜、银杏、鱼油和阿司匹林等。戒烟和保证维生素D正常水平也很重要。最后，必须仔细评估患者的一般医疗状况和配合治疗的能力。一些患者可能不适合进行广泛的手术矫正，仅需较小的手术或医疗干预。

颈椎畸形矫正的前路技术：包括颈椎前路椎间盘切除和融合术（Anterior Cervical Discectomy and Fusion，ACDF），颈椎椎体次全切除和融合术（Anterior Cervical Corpectomy and Fusion，ACCF）和前截骨术（Anterior Osteotomy，ATO）。

颈椎前路椎间盘切除和融合术是脊柱外科常用的手术。根据外科医生的偏好做横向或纵向切口。足够长的横向切口可以提供从C2到T2的充分暴露。通常首先解决神经受压最多的颈椎畸形节段。某些脊柱后凸严重的患者，可能需要进行椎体切除术以充分减压。为了便于畸形矫正，可以先将颈椎植入物弯成与正常脊柱相符的前凸形态。在颈椎畸形中点，即植入物的顶点钻螺钉孔，置入螺钉；接着，上下依次放置适当数目的螺钉，将植入物固定在畸形椎体的前部，畸形随着植入物的固定，获得前凸形态的矫正，同时注意植入物的末端椎体有一定的移动度（图1）。固定顺序很重要，因为脊柱的总长度会随着矢状排列的变化而变化。大于3个节段的ACDF，还应考虑额外的后路固定可降低出现假关节的风险。

图1. 前路矫形置钉过程示意图。

前路椎体次全切除和融合术可应用于颈髓腹侧直接被椎体后部压迫或者椎体结构完整性已破坏的畸形患者。ACCF可达到颈髓减压和后凸畸形矫正的目的。椎体切除术的手术中，注意保护重要的血管和神经，因为可能发生医源性椎动脉损伤，因此应谨慎操作（图2）。值得注意的是，涉及3个或更多节段的椎体切除术时，应该进行后路固定。采取混合椎体切除术和椎间盘切除术比多节段椎体切除术更易达到稳定的目标。

图2. 白色箭头所指为椎体两侧骨质切除过程中，注意保护椎动脉。

前路截骨术是通过前路进行颈椎畸形矫正的另一种重要技术。必须同时切开椎间孔，防止在前截骨术时颈部伸展而压迫神经根。椎体扩张器以及较大的椎间融合器有助于矫正脊柱后凸（图3）。在截骨部位，经前路置入具有一定弧度的植入物，通过螺钉固定矫正颈椎畸形后，还必须结合后部矫正，以获取正常弧形的脊柱前凸。脊柱后凸矫正至患者仰卧位时枕骨接触手术台，手术完成。

图3. A.椎体扩张器使用前；B.扩张椎体间隙纠正颈椎后凸。