今天为大家分享的是《贝朗时间》第五十四期，由郑州大学第一附属医院神经外科周国胜副教授带来的：颅内外高流量搭桥加孤立治疗颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤，欢迎阅读、分享！
周国胜副教授：颅内外高流量搭桥加孤立治疗颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤
周国胜 副教授，郑州大学第一附属医院神经外科主任医师，博士研究生。从事神经外科临床工作25年，具有丰富的神经外科临床经验，致力于脑血管疾病的显微外科治疗，特别擅长颅内动脉瘤夹闭术、脑血管畸形切除术及烟雾病的直接搭桥手术，目前每年开展上述三种疾病手术300例以上，并指导省内十多家医院开展颅内动脉瘤的显微外科手术，取得一致好评。发表SCI及国内核心期刊论文30篇，获得省级科研成果奖2项。
病情介绍
患者女性，58岁，以“左侧眼眶搏动性疼痛1月余”为主诉入院。入院查体：神经系统无阳性体征。头颅CT可见左侧海绵窦区高密度影（图1）
图1. CT平扫可见左侧海绵窦区高密度影
入院后行DSA全脑血管造影，可见左侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤，最大径45mm，同时发现右侧颈内动脉也存在瘤样扩张（图2-4）
图2. 左侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤，最大径45mm
图3. 右侧颈内动脉存在瘤样扩张
图4. 双侧颈内动脉DSA融合影像
治疗方案
根据DSA结果，考虑该病人为肌纤维发育不良症所致双侧颈内动脉瘤。目前左侧动脉瘤巨大，已经产生压迫症状，必须治疗。介入治疗不论采用何种方法均不能解决占位效应，而且花费巨大，病人家属不能承受。开颅夹闭海绵窦内如此巨大动脉瘤几乎不可能。颈内动脉直接结扎可能是一个可行的方法，但是BOT试验没有通过，因此唯一可行的方法是高流量搭桥加动脉瘤孤立术。准备取左侧桡动脉作为桥血管，术前行左侧桡动脉超声检查和Allen均无异常。
手术过程
全身麻醉和全程MEP和SEP监测下，手术分二组同时进行。一组取左前臂桡动脉，一组做左侧翼点入路额颞切口开颅和左侧颈部胸锁乳突肌前缘弧形切口暴露颈总动脉及其分叉部。取桡动脉20cm，取下后用肝素盐水冲洗后放置在罂粟碱盐水中备用。在颈部切口和头部切口之间打通皮下隧道，桡动脉穿行其中。（图5-8）
图5. 显示体位、切口和头部电极
图6. 显示前臂取桡动脉切口长度
图7. 显示取下的桡动脉
图8. 显示颈部与头部切口之间的皮下隧道
开颅后切开硬膜，显微镜下锐性分离侧裂和颈动脉池，显露颈内动脉、M1及其分叉，选取其中最为粗大的M2作为受体血管。修剪桡动脉末端外膜，临时阻断受体M2后在其上壁做切口，美兰染色后用10个零滑线将其与桡动脉行端侧吻合，吻合完成后暂时夹闭桥血管，立即开放M2恢复血流。然后在颈部临时阻断颈外动脉，修剪外膜后切开，用9个零滑线将其与桡动脉行端侧吻合。吻合完成后暂时阻断颈内动脉，开放桥血管，荧光造影显示桥血管通畅后结扎颈内动脉。（图9-15）。
图9. 显示待行端侧吻合的M2和桡动脉
图10. 显示正在进行的颅内M2-桡动脉吻合
图11. 显示完成的颅内M2-桡动脉吻合口
图12. 显示颈部正在进行的桡动脉-颈外端侧吻合口
图13. 显示完成的颈部桡动脉-颈外动脉端侧吻合口
图14. 荧光造影显示颅内吻合口通畅
图15. 显示在颈部结扎颈内动脉
切开前床突硬膜，用显微金刚砂磨头磨除前床突，切开远环，探查眼动脉起点。本例术中眼动脉起点未能显露，推测可能在海绵窦内，进一步暴露困难，因此在后交通动脉起点之前用一枚夹子夹闭颈内动脉(图16)，然后常规关颅，按层次缝合颈部切口（详细过程见链接视频）。
图16. 显示在颅内夹闭颈内动脉
术后情况
术后病人清醒，肢体活动、语言无障碍，自觉术前症状改善。术后第二天复查CT未见脑梗死（图17），术后二周复查CTA提示桥血管通畅，颈内动脉及动脉瘤未显影（图18-20）。拆除缝线后顺利出院。
图17. 术后CT显示无脑梗死灶
图18. CTA显示桥血管通畅
图19. CTA显示颅内吻合口无狭窄，但桥血管颅内段部分痉挛
图20. CTA显示颈内动脉及动脉瘤消失
