垂体腺瘤通过海绵窦顶壁、动眼神经三角侵犯大脑脚旁间隙时，可选择开颅或联合内镜下经鼻手术切除。美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学医学中心神经外科的Cristian Ferrareze Nunes等在内镜下经鼻--动眼神经三角入路，实施垂体腺瘤全切除，并总结与手术相关的解剖和技术要点等，发表在2018年4月的《J Neurosurg》在线上。

海绵窦顶由动眼神经三角和床突三角组成。动眼神经三角构成海绵窦顶后部，其内包含动眼神经脑池段远端；床突三角构成海绵窦顶前部，与动眼神经海绵窦段密切相关。动眼神经三角分别由外侧的前床岩韧带、后内侧的后床岩韧带及前内侧的床突间韧带构成。颈内动脉床突旁段走行于床突三角内，借床突间韧带与动眼神经三角相邻。Yasargil定义的大脑脚旁间隙是指位于颞叶钩回、海马旁回和大脑脚之间，动眼神经三角硬膜上方的空间。动眼神经脑池段从大脑脚发出后，进入动眼神经三角穿过海绵窦顶壁硬膜，构成脚间池的外侧隐窝和大脑脚旁间隙的内侧边界；后交通动脉（PComA）内侧有平行走向的动眼神经走行，二者之间有大量蛛网膜小梁固定。需要注意的是后交通动脉可在后床突内侧紧贴鞍背硬膜。脉络膜前动脉（AChA）在后交通动脉上方平行经过，并与基底静脉伴行进入大脑脚池；钩回动脉是AChA最常见的分支，供应钩回内表面。视束构成大脑脚旁间隙的顶壁（图1）。

图1. A.海绵窦顶部和动眼神经三角解剖图。动眼神经脑池段位于脚间池外侧，经动眼神经三角穿入海绵窦顶壁；B.同一标本去除表面的硬膜后显露动眼神经三角前内侧的床突间韧带、后内侧的后床岩韧带、外侧的前床岩韧带；C.垂体腺瘤经动眼神经三角进入大脑脚旁间隙的模拟图；肿瘤将动眼神经脑池段向上内侧推移，向外侧推移颞叶钩回，并将大脑脚压向内侧。lig.=韧带；Oculo-Motor Tr=动眼神经三角。（版权所有：Juan C. Fernandez-Miranda）

经鼻入路，可观察颈内动脉（ICA）海绵窦段水平部上方与前膝后方的海绵窦上部的海绵窦顶，床突间韧带是识别海绵窦顶的关键解剖标志。在海绵窦内，该韧带非常容易识别，它连接前后床突，隔开前内侧ICA床突旁段与后外侧动眼神经。动眼神经脑池远段（硬膜间段）因其走行与床突间韧带平行，故能在动眼神经三角内的硬膜间辨认；解剖分离出床突旁段ICA、CNⅡ和床突间韧带后，可以进一步打开动眼神经三角硬膜，显露上外侧的大脑脚旁间隙和内上方的脚间池。其内主要血管结构是后内侧的后交通动脉，走行在脚间池内；后上方的脉络膜前动脉，走行在大脑脚池内；后方的大脑后动脉（PCA）和后下方的小脑上动脉，走行于脚间池和环池。外侧的显露极限是走行于环池的滑车神经脑池段，它位于动眼神经三角的后外侧。滑车神经恰好在天幕缘分离前床岩韧带和后床岩韧带之后穿入天幕，然后在动眼神经下方走行于海绵窦外壁（图2）。

图2. A.从内至外观察海绵窦、动眼神经三角和大脑脚旁间隙，为识别内镜下经鼻--动眼神经三角的关键解剖标志，已去除垂体和海绵窦内侧壁。向下方牵开ICA海绵窦段水平部，增加进入海绵窦上部的空间，显露动眼神经三角腹侧结构，此处可见动眼神经硬膜间段的隆起。注意钩回的位置，它构成大脑脚旁间隙的外侧壁。B.向下牵拉海绵窦顶壁显露动眼神经三角背侧和动眼神经入硬膜处。注意粗大的后交通动脉位于动眼神经上方。C.垂体腺瘤进入大脑脚旁间隙的经典模式，模拟0°内镜经鼻入路时的腹侧视野。D.C图放大观，模拟45°内镜经鼻入路时的腹外侧视野。肿瘤经动眼神经三角向外扩展至大脑脚旁间隙。床突间韧带是海绵窦顶的重要解剖标志。BA=基底动脉；IHA=垂体下动脉；MB=乳头体；MHT=脑膜垂体干。（版权所有：Juan C. Fernandez-Miranda）

内镜下经鼻--动眼神经三角入路的6个步骤：适当地暴露鼻腔，包括双侧扩大切除蝶窦、筛窦和鼻中隔后部；然后经斜坡上方，显露ICA床突旁段腹侧和海绵窦前壁轮廓。尽可能切除侵犯蝶鞍和海绵窦下、后和外侧部的肿瘤。进入海绵窦上部，识别重要解剖标志床突间韧带，并在韧带外侧的动眼神经三角硬膜上寻找肿瘤突破口；借助电生理刺激器和多普勒超声识别CN Ⅲ和PComA。向外侧沿前床岩韧带、向后下方沿床岩韧带进一步打开动眼神经三角硬膜，进入大脑脚外侧间隙。动眼神经被肿瘤推向内上，识别CN Ⅲ和PComA之后，切断床突间韧带，沟通大脑脚外侧间隙和脚间池，拓展手术空间，全切除肿瘤（图3）。颅底重建，必要时行腰大池引流。该研究的4例患者垂体腺瘤获全切，仅有1例发生一过性动眼神经麻痹，2周后痊愈。

图3. 内镜下经鼻--动眼神经三角入路的手术步骤示教图。A.暴露ICA床突旁段腹侧面和海绵窦前壁。B.切除海绵窦前壁有助于显露位于ICA海绵窦段水平部上方的海绵窦上部空间。术中可发现肿瘤突破海绵窦内壁形成的大通道。C.在海绵窦顶部识别床突间韧带；动眼神经三角的硬膜位于床突间韧带外侧，仔细检查肿瘤突破口和动眼神经、后交通动脉的潜在走行，采用电生理监测和多普勒超声辅助定位。D.进一步向外侧分离至前床岩韧带，向下后方至后床岩韧带，扩大动眼神经三角并进入大脑脚旁空间。此时注意分辨动眼神经穿入硬膜间的压痕。E.从内侧切开床突间韧带，沟通脚间池与大脑脚外侧间隙，以扩大手术空间。在解剖时，向下方移位动眼神经有利于分清大脑脚外侧间隙内的血管结构，如PCA、PComA和AChA。肿瘤可能导致动眼神经脑池段向上内侧移位，手术通道扩大后，可在动眼神经的下外侧进行操作。F.进一步切开硬膜，获取更大的显露空间，可见脚间池和大脑脚外侧间隙内的所有神经血管结构。注意天幕缘，即前床岩韧带的延续和钩回上方构成的手术入路外侧界。Cav.=海绵窦；Comp.=空间；CP=大脑脚；Interclin.=床突间；OT=视束；Paraped.=大脑脚旁；Pit.=垂体；Tent.=天幕。（版权所有：Juan C. Fernandez-Miranda）

内镜下经鼻--动眼神经三角入路，可提供宽广的通道直接探查海绵窦，不仅可利用从内向外和从前到后的视野，熟练的外科医生同时可获得经动眼神经三角自下而上的术野，消除先前以为动眼神经脑池段是内镜下的盲区的误导。肿瘤可突破海绵窦顶进入蛛网膜下腔，因此，可以在动眼神经脑池段外扩大拓展手术通道。作者认为，内镜下经鼻--动眼神经三角入路应该是侵犯大脑脚旁空间的垂体腺瘤手术的第一选择，有望一期全切肿瘤。当然，该手术的成功取决于：蝶窦的广泛切除获取ICA床突旁段和海绵窦前壁的完整显露；熟练掌握海绵窦上部结构的解剖，尤其是床突间韧带；识别并进一步扩大肿瘤侵犯动眼神经三角硬膜的破口，进入大脑脚外侧间隙；耐心细致地操作可避免血管神经结构的损伤。