急性基底动脉闭塞 (BAO) 对患者而言是灾难性的，70-80%的患者残疾和死亡。幸运的是，无论采用哪种方法，包括静脉溶栓、动脉溶栓和机械取栓 (MT)，早期再通治疗均能明显改善 BAO 患者的预后。MT的疗效已在几项针对急性前循环卒中患者的随机对照试验中得到验证。此外，两项荟萃分析显示，支架取栓器 (SRs) 在 BAO 患者中也可以达到较高的再通率 (>80%) 和功能独立 (>40%)。Turk 等人提出，使用大口径抽吸导管的直接抽吸一次再通技术 (ADAPT) 优势明显，用于急性缺血性卒中 (AIS) 再通治疗有效且安全，甚至优于支架取栓器。近期随机对照试验（ASTER研究和COMPASS研究），旨在比较首选 ADAPT 与首选SR在AIS 患者的中的治疗效果。

研究结果表明，首选ADAPT技术取栓与支架取栓器相比，二者在血管再通及功能独立方面结果相似；这一结果与最近发表的另一项荟萃分析一致。然而，所有这些研究都集中在前循环卒中，而ADAPT 技术在治疗急性 BAO 中作用仍不明确。本研究旨在比较首选 ADAPT 与首选 SR 治疗急性 BAO 患者的疗效和安全性。

本研究按照系统综述和荟萃分析 (PRISMA) 的指南进行分析报道。

在 PubMed、Embase 和 Cochrane 数据库中对 2018 年 11 月 1 日前发表的文献进行了系统检索，无语言限制。使用的关键词为“基底动脉闭塞”或“后循环卒中”，而“抽吸 *”和“支架 *”用作介入手术的关键词。两名研究者 (GY，JL) 独立审查每篇检索到的文献，有不同意见的时候共同协商或在上级研究者 (DW) 的帮助下达成一致意见。如果文献中报道的BAO患者同时使用SR和ADAPT技术治疗，则该文献纳入研究。每个队列的样本量均 >5例。对于具有重复病例纳入的研究，仅纳入完整报导的研究。排除会议摘要、病例报告和综述。

两名研究者 (GY,JL) 独立提取每项纳入文献的基线数据和主要结局：人口统计学特征（患者总数、年龄和性别）、病变位置、卒中病因、基线美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS) 评分、基线 Alberta 卒中计划早期 CT 评分 (ASPECTS)、接受静脉组织纤溶酶原激活剂 (tPA) 的患者数量 (IV)、从发病到腹股沟穿刺的时间、使用特定器械的类型和数量、手术时间、成功再通（定义为脑梗死溶栓分级 (TICI) 2b 或 3级）、完全再通 (TICI 3级)、挽救性治疗使用的次数、有利结局/功能独立定义为 90 天时改良 Rankin 量表评分 (mRS) 为 0-2 分、新血管流域栓塞事件、任何出血并发症和 90 天时的死亡率。不同观点通过协商达成共识或上级级研究者 (DW)决定。

为了评价偏倚风险，两名研究者 (GY,JL) 根据改良的Newcastle-Ottawa量表独立评估每篇文献，该量表旨在评估系统综述和荟萃分析中纳入的非随机研究的质量。每项研究根据三个方面进行评估：选择队列（4 项）；队列的可比性（1 项）；结局评估（3 项）。 偏倚风险低的因素如下：(1) 明确的选择标准；(2) 相似的基线特征，如 NIHSS 和病变位置；(3) 神经系统和血管造影结局的独立评估。

主要结局如下：成功再通 (TICI 2b/3)、完全再通 (TICI 3)、良好预后/功能独立（90 天时 mRS 为 0-2）、手术时间、挽救治疗、任何出血并发症、新血管流域栓塞事件和 90 天时的死亡率。计算分类变量的 OR 值，并计算连续变量（手术时间）的平均差异 (MD)。 采用随机效应模型汇总主要结局。通过漏斗图的不对称性或 Begg 检验定量评价发表偏倚，当 P 值 <0.1 时，被定义为具有显著性。通过计算 Q 统计量和 I² 评估研究之间的异质性。 Q 统计值的 P 值 <0.05 被认为具有统计学显著性。I² 值用于估计异质性的大小；I² > 50% 表示中度至高度异质性。敏感性和亚组分析用于分析异质性的来源。本研究试图根据种族进行亚组分析，包括白种人和亚洲人。所有的统计分析均使用 Review Manager (V.5.3) 和 Stata (V.12.0) 软件分析。

在 50 篇文献中，有5 项队列研究（2 项前瞻性研究和 3 项回顾性研究）满足纳入标准（图1）。

图1. PRISMA流程图

根据改良的Newcastle-Ottawa量表，所有研究的偏倚风险均较低（见在线补充数据）。基线特征见表1，森林图见图2，主要结局的汇总结果见表2，所有研究结果均发表于 2014 年至 2018 年间，共纳入 476 例（男性 291 例，女性 185 例）急性 BAO 患者。193 例 (40.5%) 首选 ADAPT 技术治疗，283 例例 (59.5%) 首选 SR 治疗。患者平均年龄 63.0-71.0 岁，从发病到腹股沟穿刺的平均时间为 283.5-562.0 min；平均初始 NIHSS 评分为 17.0-23.8分，平均 ASPECTS 评分（两项研究）为7分。接受 IV tPA 治疗的患者比例（4项研究）为 30.7%-45.2%。成功再通 77.8-93.5%，而完全再通（4 项研究）为 42.0-63.6%。挽救治疗的比例（3 项研究）为 14.0%-22.2%，平均手术时间为 40.0-78.9 min。此外，90 天时良好预后（4 项研究）比例为 35.0%-44.8%。新血管流域栓塞事件（2 项研究）的发生率分别为 11.0%-15.2%，而任何出血并发症（3 项研究）的发生率为 15.7% -42.4%。

表1

图2. 主要预后结果的森林图

表2

最后，住院期间的死亡率（3 项研究）为 22.6%-30%，而 90 天死亡率（3 项研究）为 16%44.2%。

共5 项研究报告了成功再通，相应的森林图见图2A。尽管所有研究均显示出首选 ADAPT技术组更有利势，但两种技术之间无显著差异。但是，汇总结果表明，在 BAO 患者中，首选 ADAPT 的成功再通率显著高于首选 SR（OR=2.0，95%CI 1.1 至 3.5；P=0.02）。研究之间未检测到显著异质性 (P=0.82，I² = 0%) 或发表偏倚 (P=0.22)（见在线补充数据）。

共4 项研究报告了完全再通，相应的森林图如图2B 所示。这些研究倾向于支持首选 ADAPT（两个显著和一个不显著）；其余研究则不支持 ADAPT。汇总结果显示两种策略之间无显著差异，但首选 ADAPT 显示出更有利的趋势 (OR=2.38，95%CI 0.92-6.13；P=0.07)。值得注意的是，研究之间检测到更高的异质性 (P=0.02，I² =71%)。根据 Begg 检验，未观察到显著发表偏倚 (P=0.31)。敏感性分析表明异质性可能来自 Kang 等的研究，该研究的质量相对较高。按照种族（白种人和亚洲人）进行亚组分析，亚洲亚组的汇总结果也显示出严重的异质性（见在线补充数据）。

共 4 项研究中报告了 90 天时的功能独立，并显示两种治疗策略之间的作用相对相似。另外一项研究表明首选ADAPT 在出院时预后更好(mRS 0-3)。我们汇总的 90 天 mRS 0-2 结果见图2C。各研究中两种技术之间无显著差异，首选 ADAPT 和首选 SR 的汇总结果也无差异 (OR=0.93，95%CI 0.62～1.38；P=0.71)。研究之间未检测到显著异质性 (P=0.75，I² = 0%) 或发表偏倚 (P=0.73)（见在线补充数据）。

手术持续时间为连续变量，而所有其他结局均为分类变量。1 项研究报告了未分组的总手术时间（中位数 40 min (IQR 25-70 min)）。另一项研究显示，ADAPT 组的手术时间显著较短（中位数 45 min (IQR 34-62 min) vs 56 min (40-90 min)；P=0.05）。其他 3 项研究报告的手术时间采用均数±标准差，因此合并分析，相应的森林图如图2D 所示。这3 项研究均显示首选 ADAPT 的再灌注速度往往快于 SR（2 项显著和 1 项不显著）。汇总结果显示，首选 ADAPT 组的手术持续时间显著低于 SR 组（MD=-27.6，95%CI-51.~-4.3；P=0.02）。但是，研究之间检测到中度异质性 (P=0.05，I² = 66%)。根据 Begg 检验，未观察到显著发表偏倚 (P=0.30)。敏感性分析提示异质性可能来源于 Mokin 等的研究，而本研究根据改良的 Newcastle-Ottawa 量表具有相对中等的质量。由于仅纳入了 3 项研究，因此未进行亚组分析（见在线补充数据）。

共3 项研究报告了挽救治疗的比例，森林图如图2E 所示。Gory 等人的研究表明首选 ADAPT 组有更多患者接受挽救治疗 (P=0.001)。相反，Mokin 等人发现尽管没有显著差异，但首选 SR 组中接受挽救治疗的比例较高 (P=0.44)。另一项研究表明，两组之间的挽救治疗等同。最后，汇总结果显示两种技术之间无显著差异 (OR=1.51，95%CI 0.42-5.45；P=0.53)。然而，研究之间检测到高度异质性 (P=0.01，I² = 77%)。未观察到显著发表偏倚 (P=1.0)。敏感性分析未提示异质性来源，未进行亚组分析，因为仅纳入了 3 项研究（见在线补充数据）。

共3 项研究报告了任何出血并发症的发生率，图2F 显示了森林图。在这些研究中观察到两种治疗策略之间无显著差异。样本量相对较大的两项研究结果表明首选 ADAPT技术出血事件发生率相对较低。本研究汇总结果表明首选 ADAPT 组中出血并发症较少，但无统计学显著性 (OR=0.74，95%CI 0.31-1.73；P=0.48)。检测到轻度但可接受的异质性 (P=0.16，I² = 46%)，研究之间无发表偏倚 (P=0.30)（见在线补充数据）。

Kang 等和 Son 等报告新血管流域栓塞事件的总发生率分别为 6/212 (2.9%) 和 0/31 (0%)。只有另外两项研究的数据可用于荟萃分析，森林图如图2G 所示。两项研究均显示首选 ADAPT 的新区域栓塞倾向于少于 SR（1 项显著和 1 项不显著）。汇总结果还表明，与首选 SR 相比，首选 ADAPT 可显著降低新血管流域栓塞事件（OR=0.20，95%CI 0.05-0.83；P=0.03）。研究之间未检测到显著异质性 (P=0.35，I² = 0%) 或发表偏倚 (P=1.0)（见在线补充数据）。

共5 项研究均报告了死亡率，有3 项研究报告了 90 天时的死亡率，3 项研究报告了住院期间的死亡率（Son 等同时报告了这两个时间点的死亡率）。两种技术的死亡率等同，各项研究均未观察到显著差异。图2H 显示了 90 天时死亡率的森林图，汇总结果显示首选 ADAPT 和首选 SR 之间无显著差异 (OR=1.06，95%CI 0.63-1.79；P=0.83)。研究之间未检测到显著异质性 (P=0.85，I² = 0%) 或发表偏倚 (P=1.0)（见在线补充数据）。

该荟萃分析（5 项队列研究，476 例）比较了首选 ADAPT 与 首选SR 治疗急性 BAO 的效果，研究结果显示前一种策略可以获得更高的再通率 (OR=2.0，95%CI 1.1～3.5；P=0.02)、更短的手术时间 (MD=-27.6，95%CI-51.0～-4.3；P=0.02) 和更低的新血管流域栓塞发生率 (OR=0.20，95%CI 0.05～0.83；P=0.03)。然而，这些患者的良好预后（OR=0.93，95%CI 0.62 至 1.38；P=0.71）和死亡率（OR=1.06，95%CI 0.63 至 1.79；P=0.83）均无显著改善。此外，这两种策略在完全再通 (OR=2.38，95%CI 0.92-6.13；P=0.07)、挽救治疗 (OR=1.51，95%CI 0.42-5.45；P=0.53) 和任何出血并发症 (OR=0.74，95%CI 0.31-1.73；P=0.48) 方面无显著差异。

本研究汇总结果表明，与 SR 相比，首选 ADAPT 技术可能实现更高和更快的血管再通率。ADAPT 在技术上比 SR 更为容易掌握；操作上，抽吸导管只需放置于血栓的近端，而无需通过微导丝和或导管穿过血栓，因此可以简化手术流程并且通过快速再灌注从而达到更好的预后结局。虽然首选ADAPT 呈现需要多次挽救治疗的趋势，但治疗流程也相对简单。此外，本研究显示首选 ADAPT 策略可能比 SR 更安全，新血管流域栓塞风险更低，出血并发症则相当。这也可能归因于不需要穿过血栓的简单手术流程，因为微导丝和导管使用的增加可能导致血栓碎片脱落并且血管壁损伤的风险更大。

最近的一项动物研究表明，与 ADAPT 相比，SR 对所有血管层的损害似乎更大，尤其是血管内皮。尽管首选 ADAPT 在急性 BAO 的血运重建方面似乎更有效和更安全，但首选 ADAPT 组中 90 天时功能独立性和死亡率的汇总率并不高于 SR 组，这可能是样本量有限的缘故。然而，本荟萃分析的结果似乎与前循环卒中的结果不一致。两项随机对照试验（ASTER 和 Compass 试验）和荷兰血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机临床试验 (MR CLEAN) 登记研究比较了 ADAPT 和 SR 在前循环卒中的疗效和安全性。这3 项研究得出了相似的结论：尽管 ADAPT 所需的手术时间显著较短，但两种策略在再通、神经功能改善和安全性方面的临床结局相似。

有趣的是， ASTER 研究中，与ADAPT 组 (59/181) 相比，SR 组 (78/182) 获得 mRS 0-1 分的患者相对更多，尽管没有统计学显著性差异。值得注意的是，在所有这些研究中，SR 组使用的大口径球囊导引导管 (BGC) 均多于 ADAPT 组。此为， ASTER 研究中术者在SR 组中常规使用 BGC。 最近的一项荟萃分析显示，与非 BGC 组相比，使用 BGC 的 MT 可获得更高的首次通过、成功和完全再通，以及更低的死亡率和手术时间。这一发现表明，这些研究中 SR 组的特征可能部分归因于 BGC 的作用。因此，ASTER 研究的结果显示，首选 SR+BGC 组比首选 ADAPT 组可获得较高的血管再通率和相对更好的预后。然而，后循环卒中是可能无法应用 BGC进行治疗。由于基底动脉由双侧椎动脉供血，单侧椎动脉使用BGC不能有效阻断近端血流。在这些情况下，本荟萃分析中纳入的所有研究均采用了不含 BGC 的SR，这在一定程度上可以解释首选 ADAPT 在后循环卒中中的更好性能。

这项研究存在一些应该注意的局限性。本课题无随机对照试验，仅纳入 5 个队列研究，共 476 例病例。尽管每项研究的偏倚风险较低，但由于研究设计，无法避免选择偏倚。研究之间的纳入标准不同，因此一些汇总结果显示高度异质性。此外，每个队列缺失一些重要的基线特征，如病因、病变位置、使用的具体器械、基线 NIHSS 和 ASPECTS 等。这些因素可能会混淆 MT 的临床结局。

首先，卒中病因可能决定血栓的性质，从而影响取栓的难度，因为心源性血栓难以进行MT。另外，病变位置可能在一定程度上反映了血栓的来源，纳入文献也未报告各队列的人种比例，这可能影响病因的分布。此外，器械的孔径参数尤为重要，因为具有较大内径的导管可能获得更高的抽吸力和更好的预后结局。初始 NIHSS 和 ASPECTS 评分也可提示脑缺血或梗死的程度，从而影响预后。因此，由于信息缺失，难以进行进一步亚组分析或荟萃回归。除此之外，每个中心评估的主要结局可能不同，例如，Gerber 等人 18 使用动脉闭塞性病变量表来评估再通而不是 TICI，该研究仅报告出院时（而不是 90 天时）的功能独立。综上所述，关于上述讨论的相关内容目前尚缺乏，因此需要设计更好、样本量更大的进一步研究提供更多的证据。

该荟萃分析表明，对于急性 BAO 患者，首选 ADAPT 与首选 SR 相比，前者可能获得更高和更快的血管再通率，同时相对安全。然而，可能由于样本量的限制的缘故，本研究并未提示这些患者的预后具有显著性差异，因此需要进一步开展大样本量的高质量研究。