2019年03月07日发布 | 1949阅读

孙怀宇主任:锁孔入路显微外科手术治疗大脑中动脉动脉瘤

孙怀宇

辽宁煤炭总医院

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今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第一百三十九期沈阳医学院附属铁煤集团总医院神经外科孙怀宇主任带来的精彩手术讲解:“锁孔入路显微外科手术治疗大脑中动脉动脉瘤”。欢迎观看、分享。


术者简介


怀宇主任医师,沈阳医学院附属辽宁省健康产业集团铁煤总医院(三级甲等)神经外科主任,中国医科大学博士研究生,沈阳医学院临床教授,硕士研究生导师。辽宁省医学会神经外科分会委员,辽宁省抗癌协会神经肿瘤分会委员,辽宁省生命科学学会神经外科分会委员,全国矿山系统神经外科专业委员会常委。辽宁省神经创伤疾病质量控制委员会委员,铁岭市神经创伤疾病质量控制委员会主任委员。辽宁省脑出血规范治疗协作组组长。


医学插图画家,人民卫生出版社纸数融合部人才库成员,人民卫生出版社签约兼职医学插图画家。中国医学插画在线联盟主席团专家。


Scoville和Ore(1960年)提出用大钻孔开颅取代标准开颅,Wilson(1971年)首先提出锁孔神经外科(keyhole surgery),认为通过手术显微镜不仅能清楚看清狭小和深在的术野,而且可以进行手术操作。锁孔外科指通过位置合适的小骨窗(直径2-3cm)进行显微外科手术。锁孔外科强调个体化地设计手术方案,应用准确、便捷的手术入路去接近和处理病变,尽量减少对颅内结构的暴露和损伤,达到与标准显微外科手术一样的疗效。因此,要求外科医生有扎实的显微外科技术,熟悉锁孔外科开颅的解剖特点。若术时配合应用神经导航、神经内镜等可提高狭小、深在术野手术操作的质量。


脑动脉瘤显微外科手术中,大脑中动脉动脉瘤的位置相对较浅,涉及重要结构不多,适合开展锁孔手术。现报告两病例如下:



   病例一   

破裂大脑中动脉M1末端动脉瘤锁孔入路显微外科夹闭手术

Female,56y/o,Hunt II级。


SAH发病2小时入院。既往高血压病史多年。颈强(+),肢体活动自如。CT提示以右侧外侧裂池为主的SAH。CTA提示右侧大脑中动脉M1末端囊状动脉瘤,窄蒂,瘤顶指向后上方。


拟行锁孔手术MCA动脉瘤显微外科夹闭手术。术前在CT工作站上模拟骨窗位置,目的是更有利于暴露动脉瘤颈。


引用一位同行朋友发来的一段模拟锁孔入路MCA动脉瘤小视频更好的说明入路解剖关系。



患者上半身和头部抬高30度,头部向健侧偏60度,患侧肩膀垫高,避免转颈过度。术前认真阅读DSA或CTA,判定动脉瘤瘤颈位置形态。仅在切口区域备皮,皮肤切口通常始于耳屏前方1cm处,在发际线内,呈弧线向前上方,作长约7cm的皮肤切口。切开颞肌和筋膜翻开暴露颞骨鳞部,认真辨认外侧裂颞骨表面投影。颅骨钻孔后,使用铣刀开直径3.0cm蝶骨嵴外端的骨瓣。


显微镜下解剖分离外侧裂前部,顺利暴露MCA-M2段近端,小心暴露M1远端及动脉瘤,动脉瘤窄颈,瘤顶指向后上,mini动脉瘤夹顺利夹闭动脉瘤颈,之后切开动脉瘤,确认动脉瘤颈夹闭满意,术闭。


手绘线条图显示骨窗与颅内诸结构位置关系。


术后病人神志清,四肢肌力V级,恢复顺利。复查头CT显示手术效果满意。



   病例二   

右侧大脑中动脉M2动脉瘤锁孔入路显微外科夹闭手术

Female,60y/o,Hunt II.


典型SAH病史,既往高血压、心肌缺血、慢阻肺病史多年。CT证实SAH,CTA提示右MCA-M2末端动脉瘤。手术前在CT工作站模拟动脉瘤手术入路。


术中局部剃发,右额颞部8.0cm长弧形切口,开直径3.0cm骨窗。


右侧大脑中动脉M2动脉瘤锁孔入路显微外科夹闭手术


寻及外侧裂,小心解剖分离,暴露MCA血管,沿血管寻及动脉瘤,解剖清晰瘤颈,顺利夹闭动脉瘤,确认夹闭完全,载瘤动脉和周围分支血管形态正常,术闭。


术后病人神志清,四肢活动自如。复查头CT满意。



   术后体会   

1. MCA动脉瘤位置相对表浅,易于暴露,可以实现锁孔手术。

2. 锁孔手术切口小,骨窗小,创伤小,手术时间短,恢复快。

3. 夹闭效果确切可靠,复发率低。同时可以清除蛛网膜下腔出血和中等量以下位置局限的侧裂内血肿。

4. 锁孔MCA动脉瘤手术关键包括:骨窗位置、动脉瘤颈的暴露、载瘤动脉和M2上干、下干的通畅。

5. 骨窗准确定位,关键是识别外侧裂的体表/颞骨表面的投影,没有锁孔下外侧裂的良好暴露,手术难以实施。

6. 良好的脑松弛和相对低的ICP也是锁孔动脉瘤手术的关键,否则临近脑牵拉和挤压会伤及脑组织。

7. 锁孔手术的不足是暴露有限、解剖标志不明显,操作空间狭小。

8. 对于复杂形态的MCA动脉瘤手术可以谨慎使用锁孔手术。

9. 对于MCA动脉瘤夹闭手术的初学者,由于手术经验不足,不推荐锁孔手术。

10. 锁孔手术术者视角受限,可以辅助神经内镜弥补其不足。

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