枕叶癫痫（occipital epilepsy，OE）在所有癫痫中只占一小部分，但也可成为药物难治性癫痫。此时可选择病侧枕叶的手术切除，术后46%～65%的患者可长期无发作。枕叶切除术后患者的视力情况是医患双方术前最关注的问题。目前，很少有报道详细描述在癫痫侧枕叶切除术中的视觉皮质电刺激技术的应用。加拿大伦敦大学医院健康科学中心神经外科的Holger Joswig等评估在枕叶癫痫手术中，采用唤醒麻醉进行视觉皮质电刺激实时监测视野，以保护视力的效应；结果发表于2018年11月的《J Neurosurg》上。

作者列举1例枕叶癫痫患者的诊治过程，说明手术中唤醒麻醉技术的应用效果。患者男性，26岁，右利手，枕叶癫痫病史10年。自诉视物变形，右侧视力模糊，偶发意识丧失和自动症等症状。神经系统检查，包括视野检查，结果均正常。头皮脑电图（electroencephalography，EEG）提示T5枕部有大量痫样放电，并迅速扩散至同侧颞叶。颅脑MRI检查无异常。为了识别痫灶发作区（seizure onset zone，SOZ），于左颞叶、顶叶和枕叶进行硬膜下电极植入，记录生理电活动。最终，于左枕叶精确地确定痫灶位置在电极111-114，早期痫样放电播散至电极115和116（图1A）。根据临床症状和侵入性脑电图检查记录，推测癫痫发作可能起源于左侧视觉相关区域，而非初级视觉皮质。硬膜下电极电刺激结果表明，SOZ位于初级视觉皮质外。由于SOZ与初级视觉皮质接近及患者视野检查为正常，作者决定在唤醒麻醉下进行皮质电刺激监测，给予最大程度地安全切除致痫灶（图1）。

硬膜下电极刺激后6个月进行致痫灶切除手术。使用StealthStation神经导航软件将患者的颅脑CT图像与手术当天的MRI图像融合。患者取右侧卧位，用1%利多卡因或0.5%布比卡因和肾上腺素（1:200,000）混合液作头皮局部阻滞麻醉后，头部固定在3钉架上。施行静脉异丙酚/瑞芬太尼的镇静-唤醒-镇静麻醉，做“马蹄形”皮瓣切口开颅，暴露枕叶。在患者完全清醒下，用单极电刺激枕叶皮质。嘱患者在前方的视野监测板上，描绘术中视野图。当视觉皮质区接受持续电刺激时，患者用激光笔在视野监测板上描出感应方位，以确认视力的全部正向或负向变化。在监测板上标记字母，以表示相应的皮质区域（图1A、图2）。刺激初级视觉皮质区时，患者眼前出现简单的黑白光扭曲图像，刺激视觉相关皮质区时则出现变形的物体图像。由于初级视觉皮质与触点11和12重叠，故仅切除与触点13至16对应的皮质（图1B）。在软膜下行皮质切除，保留皮质血管以及白质。

图1. A.暴露左侧枕叶皮质后，用3.5mA单极电刺激视觉皮质；B.皮质切除术后图像；C.术前MRI成像；D.术后MRI成像显示左枕皮质的切除范围（箭头）；E.术前MRI弥散张量成像显示左侧视神经纤维束成像。

图2. A.在唤醒麻醉下切除左枕部致痫灶时的视野检查图。蓝色描绘的视野和字母与枕叶皮质刺激部位相对应；B.手术布局示意图。

患者的手术耐受性良好，术后未出现新的神经功能障碍。术后3个月视野检查结果没有视野缺损，但患者发生一次强直-阵挛性癫痫发作，持续1分钟，发作前无典型的视觉或其它先兆。患者继续服用拉莫三嗪100mg，bid和拉科酰胺150mg，bid。术后16个月停用抗癫痫药物；最后一次随访，在术后20个月时无癫痫发作。

目前，术中进行视野监测是避免视野损害的重要手段。作者通过唤醒麻醉下枕叶皮质电刺激、使用激光笔和视野监测板持续监测视野，准确定位和切除致痫灶，是保护术后视野的新途径。