腰椎退行性病变，如椎间盘突出和小关节疾病在老年人群中很常见，并且是致残的原因之一。退变节段的椎体间融合术是使运动稳定、疼痛缓解的有效治疗方法，目的是间接地导致神经组织减压，恢复脊柱前凸或矫正畸形。腰椎椎体间融合（lumbar interbody fusion，LIF）的手术方式包括：经后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）、微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MI-TLIF）、斜向腰椎椎体间融合术/前部腰肌融合术（oblique lumbar interbody fusion/anterior to psoas，OLIF/ATP）、经外侧腰椎椎体间融合术（lateral lumbar interbody fusion，LLIF）和经前路腰椎椎体间融合术（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）（图1）。澳大利亚悉尼神经脊柱外科研究组的Ralph J. Mobbs等复习不同腰椎椎间融合术的文献，比较各类手术方案的利弊，提出一套关于椎体间融合选择适应证的建议和指南，结果发布于2015年12月《Journal of Spine Surgery》杂志。

图1. A.各类椎体间融合手术方式；B.以腰大肌和前方血管系统解剖确定不同手术方式。

经后路腰椎椎体间融合术（PLIF）

患者取俯卧位。在L1-S1节段水平，分离双侧椎旁肌行中线入路或分离旁中肌Wiltse肌间隙进入脊柱后部。于小关节内侧切除棘突和椎板，将硬膜推离以扩大暴露椎间盘的空间。PLIF适应证：节段性不稳定，复发性、退行性椎间盘突出，症状性椎管狭窄和假关节。禁忌证：广泛的硬膜外瘢痕、蛛网膜炎和感染。

经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）

患者取俯卧位。在L1-S1节段水平，作中线或旁中线小切口。通过单侧椎板切除术和下关节突切除术进入椎管，到达椎间盘处，植入骨移植物。TLIF适应证，包括所有退行性病变，如广泛的椎间盘突出、退化性椎间盘疾病、复发性椎间盘突出、假关节和症状性脊椎病。禁忌证与PLIF类似，包括广泛的硬膜外瘢痕、蛛网膜炎、感染和骨质疏松症患者。

经前路腰椎椎体间融合术（ALIF）

患者仰卧位。在L4-L5或L5-S1节段水平，作中线、旁中线或Mini-Pfannenstiel切口；解剖分离腹膜后结构到达脊柱前方（图2）。ALIF适应证，于L4-L5或L5-S1节段水平的退行性椎间盘疾病和后路融合术失败患者。禁忌证，包括既往腹部手术有粘连或血管解剖结构不良、严重的外周血管疾病、单侧肾脏、脊柱感染和2度以上高级别退行性腰椎滑脱、未行后路融合者。L5-S1的局部滑脱是相对禁忌症，应采用PLIF联合ALIF手术。

图2. L5-S1节段前路腰椎椎体间融合术。

经外侧腰椎椎体间融合术（LLIF）

患者取侧卧位。根据影像学显示病变位置和角度，取小的侧方切口，进入椎间盘间隙（图3）。LLIF适应证较广，特别是T12-L5节段水平的矢状位和冠状位畸形矫正，或者治疗腰椎退行性脊柱侧凸伴有滑脱。LLIF不适用于严重的中央管狭窄、骨性侧隐窝狭窄和严重的腰椎滑脱。

图3. 经外侧腰椎椎体间融合术。

斜向腰椎椎体间融合术/前部腰肌融合术（OLIF/ATP）

患者取侧卧位。根据影像学检查结果，确定病变椎间盘的位置和角度作旁中线外切口（图4）。OLIF/ATP适应证，包括L1-S1节段水平的所有退行性变，非常适用于矢状位和冠状位畸形矫正，特别是腰椎退行性脊柱侧凸伴有后遗症者。OLIF/ATP禁用证，严重中央管狭窄和严重腰椎滑脱的患者。

图4. OLIF/ATP体位和显露示意图。

最后作者指出，通过文献综述和分析发现，TLIF的失血量和手术时间少于ALIF。而ALIF与TLIF之间的并发症，如血肿、伤口感染、伤口裂开、椎弓根螺钉错位、脑脊液漏发生率没有显着差异。ALIF可能发生切口疝和静脉损伤等并发症，以及增加深静脉血栓形成和肺栓塞的风险。ALIF的临床预后与TLIF相似。与经后路腰椎椎间融合术相比，其他三种腰椎椎体间融合术，即LLIF、ALIF和TLIF均可改善脊柱前凸。有关TLIF的脊柱前凸恢复结果在多项研究中不一致，并指出ALIF在恢复腰椎前凸方面优于TLIF。该系统回顾显示，ALIF与TLIF之间的融合率相当。关于治疗费用，文献中报告不一致；有ALIF费用低的报道，而更多研究称ALIF的手术费用比TLIF更昂贵。