NEXUS是基于美国神经外科医师协会，CNS (Congress of Neurological Surgeons)，由Barrow Neurological Institute的Peter Nakaji医生和克利夫兰诊所的Nicholas C. Bambakidis医生组织建立的网站(http://www.cns.org/nexus)。网站完全免费开放，无需任何注册，网站主体基于病例的收集与归类，完美适配移动设备，旨在帮助神经外科医生迅速找到类似病例，并且学习世界各地的神经外科医生如何处理该病例。同时，每一个神经外科医生都可以上传自己的病例，在全世界的神经外科医生面前展示自己的技巧。（病例上传模版扫描下方链接下载，目前正在与cns积极沟通，未来可在nexus官网上直接下载病例模版。）

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• Simone E. Dekker, MD, University Hospitals Cleveland Medical Center, Cleveland, OH

• Kevin K. Yoo, BA, Lewis Katz School of Medicine, Philadelphia, PA

• Jeffrey Nelson, MD, University Hospitals Cleveland Medical Center, Cleveland, OH

• Wenceslas Krakowiecki, BS, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, OH

• Nicholas C. Bambakidis, MD, University Hospitals Cleveland Medical Center, Cleveland, OH

编译：

徐   源  复旦大学附属华山医院

宋剑平  复旦大学附属华山医院

审校：

雷   霆  首都医科大学三博脑科医院

该病例报道阐述了小脑下后动脉瘤夹闭术中的相关问题。

• 71岁男性患者因进行性吞咽困难、体重下降进行检查时偶然发现小脑下后动脉瘤。

• 即往有可能由慢性小血管缺血性病变引起的脑卒中和短暂性脑缺血发作。

• 体格检查发现后组颅神经功能障碍和左半舌伸舌无力。

图解：（A）颅底下面观，勾划了去除C1外侧部分及枕髁后三分之一。动脉瘤用红色标出，起自枕骨大孔平面的椎动脉颅内段。

1. 乳突切除术；
2. 位于枕髁外侧的骨质；
3. 远外侧开颅；
4. 环枕骨大孔骨质。

（B）打开硬膜前的极外侧入路手术视野，椎动脉向C1横突孔外侧移位。注意去除部分C1外侧及枕髁后三分之一骨质，以及部分乳突切除后暴露出的乙状窦和颈静脉球的位置（该步暴露在大部分病例中并不必需）。

（C）打开硬膜后的手术视野，包括椎动脉梭形动脉瘤，以及周围的颅神经和其他神经血管结构。

PICA，小脑后下动脉；AICA，小脑前下动脉；CN，颅神经。

• 内科保守治疗并连续随访

• 介入弹簧圈栓塞

• 右侧卧位

• 头位中立（不过伸，不屈曲）

做倒钩形长弧形切口，暴露左侧后颅窝骨质、枕骨大孔以及C1

• 全麻诱导后，在L3-4椎间隙放置持续腰大池引流，引流出清亮脑脊液。

• 维持正常引流压力，术中间歇性引流脑脊液，术后保持引流隧道通畅。

• 病人左侧卧位。

• 行左侧远外侧入路开颅，高速磨钻磨除部分枕髁，并切除C1左侧椎板，充分暴露颅底手术通道。

• 完成以上步骤后，剪开硬膜，翻向外侧充分暴露。

• 手术显微镜就位。

• 术中采用多次间断临时阻断，将这枚大型、分叶状、宽颈、伴部分钙化的后循环小脑后下动脉瘤显露

• 用开窗动脉瘤夹将小脑后下动脉-椎动脉动脉瘤塑性夹闭。但因难以控制的术中动脉瘤破裂出血，牺牲了干扰操作的舌下神经神经根。

• 经术中吲哚菁绿、视频血管造影和微血管Doppler超声证实动脉瘤完全夹闭，充分冲洗伤口。

• 术野止血满意

• 无张力对合硬膜并覆以人造硬膜。

• 骨性缺损用钛网覆盖，逐层缝合伤口。

• 术后CT提示术后改变。

• 术后少许吞咽困难。

• 术后第5天出院行康复治疗。

• 患者术后6周随访情况恢复良好。

• 除轻微伸舌左偏外颅神经功能正常。

• 吞咽功能恢复。

• 据患者妻子称患者拒绝进食，因体重减轻、味觉改变转诊于营养科医师。

• 该病例报道展示了小脑后下动脉瘤夹闭手术方法，但该患者合并术后吞咽困难。

• 由于动脉瘤瘤颈较宽并伴有因占位效应引起的压迫症状，因此该例患者采用开颅手术而非介入栓塞。

• 由于小脑后下动脉位于后颅窝，尤其需要注意后组颅神经功能障碍。

• 缺乏小脑后下动脉瘤夹闭术后吞咽困难的发生率数据。

• Nelson等人报道大多数病人在小脑后下动脉瘤孤立和搭桥术后会发生吞咽困难，其中半数需要行经皮内镜胃造瘘置管。然而在术后6周随访时，所有病人吞咽功能均恢复正常。

1. Nelson J, Bambakidis NC. The incidence of post-operative dysphagia and gastrostomy tube placement in a series of six patients with posterior inferior cerebellar artery aneurysms treated by cerebrovascular bypass and aneurysm trapping. CNS Annual meeting 2016. San Diego, CA.

2. Bambakidis, NC. Nakaji, P. Amin-Hanjani, S. Spetzler, RF. (2015). Cerebrovascular surgery: an interactive video atlas. ed. Shelton, CT: PMPH-USA