前颅底脑膜瘤是颅内良性肿瘤，通过对邻近神经血管结构压迫和引起脑组织水肿产生相应症状；尤其第Ⅰ、Ⅱ对颅神经损伤致使嗅觉和视力丧失；额叶受损发生神经精神症状。经传统的翼点、双额底或眶颧入路可以有效切除肿瘤。近年来内镜下经鼻入路（EEA）和内镜辅助经眉弓--眶上锁孔入路（SKM）切除肿瘤,可以减少对大脑和神经的牵拉，加速患者康复。然而，上述入路并不适用所有前颅底脑膜瘤。美国威尔康乃尔医学院神经外科的Malte Ottenhausen等总结15年来微创切除前颅底脑膜瘤选择合适的手术入路的经验，结果发表于2018年4月的《Neurosurg Focus》杂志。

作者将保留嗅觉放在首位。根据患者是否存在嗅觉和肿瘤侵犯的范围确定手术入路。选择眶上锁孔入路（supraorbital keyhole minicraniotomy，SKM）治疗嗅沟脑膜瘤，内镜下扩大经鼻入路（expanded endoscopic endonasal approach，EEA）治疗鞍结节（tuberculum sella，TS）脑膜瘤或蝶骨平台（planum sphenoidale，PS）脑膜瘤；上述两种入路可与双侧额部冠状开颅经额底入路、翼点入路和颞下入路分别联合操作，设计7个亚组的入路方式。比较7个亚组入路手术患者的前颅底脑膜瘤全切率（rates of gross-total resection，GTR）、嗅觉功能保留状况以及并发症发生率（表1）。

表1. 前颅底脑膜瘤手术入路的设计。

该研究共纳入57例前颅底脑膜瘤患者。肿瘤体积2.2-66.1cm3，平均14.7±15.4cm3；术后随访时间2-144个月，平均42.2±37.1个月。其中，19例嗅沟脑膜瘤中，10例术前嗅觉存在的患者采取SKM治疗，嗅觉保留率为60%。9例术前嗅觉丧失的患者，8例有筛板侵袭，其中3例SKM结合EEA手术、3例双侧额部冠状开颅术及2例EEA手术；1例嗅觉丧失、无筛板侵袭的患者接受SKM手术。GTR达到94.7%。在38例TS或PS脑膜瘤中，切除36例肿瘤，其中30例经EEA切除，6例开颅手术。GTR达到97.2%，没有视力减退发生；1例术后脑脊液漏患者放置腰大池引流后治愈。根据该治疗流程，2例不适合行EEA的患者，最终1例经EEA全切肿瘤，另1例肿瘤有残余，随访9年后开颅切除。

作者指出，该研究设计的以保留嗅觉和视觉为主要目标的治疗方法选择流程（图1），可以达到通过微创入路或经颅入路最大范围地切除前颅底脑膜瘤，取得很好的效果。

图1. 用于切除前颅底脑膜瘤的治疗决策流程图（蓝色框示最左侧的组1至最右侧的组7）。SF=额窦；ICA=颈内动脉；CP=筛板；EEA=扩大内镜经鼻入路。