消除畸形血管团是治疗脑动静脉畸形（bAVM）的最重要目标。传统的血管内介入栓塞bAVM是通过动脉途径进行的，要求微导管进入供血动脉抵达畸形血管团近端。如果供血动脉细小、走行迂曲，会增加手术难度及风险。近几年来的研究表明，经静脉途径也是bAVM栓塞术的安全和有效的通路。此途径主要是穿刺股静脉或颈静脉，送入微导管。在此过程中，可能面临颅内静脉系统解剖变异、极端角度扭曲以及血管壁脆弱的挑战。最近，北京首都医科大学天坛医院赵继宗院士提出一种新的经静脉途径技术；即在复合手术室，开颅后直接穿刺（direct puncture，DP）浅表引流静脉（superfcial draining vein，SDV），建立静脉栓塞通路，可避免经股静脉或颈静脉通路的缺点。研究结果由天坛医院神经外科的MingZe Wang等撰文发表于2018年12月的《Chinese Medical Journal》杂志上。

文章报道2例使用直接穿刺浅表引流静脉（DP-SDV）技术进行bAVM栓塞的一期复合手术患者。DP-SDV技术要点：首先，使用6-F股动脉鞘建立右股动脉插管通道，在导丝引导下将6-F导引导管通过鞘管送入bAVM供血动脉，进行常规DSA造影，以获取导引导管和畸形血管团的位置信息。在开颅手术前，将整个导管系统，包括鞘、导引导管等缝合固定于皮肤上，防止导管系统移位。随后，在神经导航的指导下行开颅术。分析DSA造影影像，选定一支最靠近畸形血管团的浅表引流静脉作为穿刺目标。通过实时荧光造影确认并暴露目标SDV。然后，用18号留置针穿刺SDV，并尽可能将其头端送到畸形血管团近端。撤出套管针芯后，保留套管，建立静脉栓塞途径。通过套管手推造影剂进行局部造影，确定畸形团内套管的位置。如果套管头端离畸形团近端尚有一段距离，则通过套管将微导管送达畸形团近端。接着，直接注射液体栓塞剂（Onyx TM 18/34）进行畸形团栓塞。注射栓塞剂期间应注意其弥散情况。如果栓塞剂扩散超过穿刺点，到SDV下游部分，应该控制注射量和速度；特别防止发生静脉窦栓塞的风险。对畸形团和供血动脉进行适当的逆行栓塞可以减少畸形血管团内血流量，有助于后续手术切除畸形血管团时减少出血量。最后，在畸形血管团完全分离后，夹闭套管，并将切除的病灶取出。缝合硬脑膜前，进行术中多普勒超声和DSA检查，证实畸形血管团完整切除。

作者介绍1例6岁右侧小脑AVM患儿的治疗。DSA提示bAVM的供血动脉细小而且迂曲，动脉入路难以栓塞。在复合手术室采用DP-SDV技术经静脉入路进行栓塞后，切除畸形血管团（图1）。

图1. 采用DP-SDV技术经静脉栓塞的过程：a.头颅MRI-T2加权轴位相提示，右小脑半球异常血管信号；b.增强MRI-T1加权矢状位相；c.术中DSA椎动脉造影正位片示，bAVM由右侧小脑上动脉（SCA）、小脑前下动脉（AICA）和小脑后下动脉PICA的分支供血，并通过扩张的小脑浅静脉引流至右侧横窦；d.术中DSA椎动脉造影侧位片；e.在显微镜下用18号留置针穿刺目标SDV，拔出套管针后，使用动脉瘤夹固定套管；f.通过套管手推造影剂，造影剂迅速扩散到SDV的下游部分；g.在套管尖端形成胶栓（*），并部分阻塞SDV；因套管头端与畸形团近端尚有距离，术中通过套管将微导管（宽箭头）插入病灶近端；h.在路径图下经微导管注入胶体栓塞剂栓塞AVM，栓塞剂逆行进入供血动脉；i.通过右椎动脉中的导引导管行椎动脉造影，结果提示畸形团次全栓塞；j.显微手术切除bAVM，在病变和正常脑组织之间可见清晰的边界，很容易将畸形血管团从脑组织分离开来；k.术毕DSA椎动脉造影正位片，见bAVM完全消失；l.DSA椎动脉造影侧位片，示bAVM完全消失。

最后作者认为，2例患者的手术按计划顺利进行，但仍有需要改进的地方。任何不适当的操作均可引起严重的并发症，例如损伤引流静脉引起大出血或静脉血栓形成以及脑实质损伤。因此，必须设计专门的操作器材，减少不良事件的发生。术中配合经动脉插管很有必要，在AVM高血流量情况下，借助球囊导管可以临时阻断供血动脉，以减少血流量，从而为安全地经静脉栓塞提供有利条件。