专家简介

一、脊柱外伤

 I 

急性脊髓损伤患者的血压管理

编译 | 丁陈禹

急性脊髓损伤患者的血压管理

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）的病残率和死亡率很高，减少继发性损伤以促进神经系统恢复是SCI治疗中的重要内容。过去的研究强调对SCI患者给予升血压治疗。美国密歇根大学神经外科的Yamaan S. Saadeh等对有关SCI患者的血压管理的文献进行系统性回顾，评估升血压治疗的偱证医学证据，结果发表于2017年11月的《Neurosurgical Focus》在线。

该研究检索PubMed数据库的资料，遵循PRISMA系统评价方法提取对所有与急性SCI血压管理的有关文献进行回顾。主要的关注指标包括：血压管理目标、血压管理持续时间、升压药物选择和神经功能预后等。

经过筛选，录取11篇符合要求的文献，其中9篇为回顾性研究，2篇为前瞻性单中心研究。在9项回顾性研究中，7项的患者平均动脉压（mean arterial pressure，MAP)管理目标为高于85mmHg。6项报道血压管理持续时间，24h至7d不等。在2项前瞻性研究中，MAP管理目标分别为高于85mmHg和高于90mmHg，血压管理持续时间为7d；同时发现，接受血压管理的患者神经功能稳步改善。但在回顾性研究中，血压管理与神经功能预后结果之间的关系不明显。常用的升血压药物包括多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素；使用多巴胺的患者，比使用其他升压药物者，并发症发生率更高。

作者认为，对于急性SCI患者的血压管理，当前还缺乏高质量研究。根据现有的有循证医学证据的2项前瞻性研究资料，可以考虑将MAP管理目标设为85-90mmHg，持续管理5-7d。升压药的选择，对颈髓和上段胸髓损伤患者使用去甲肾上腺素，对中段和下段胸髓损伤患者使用肾上腺素或去甲肾上腺素。

 II 

创伤性脊髓损伤的全球流行病学特征

编译 | 李信晓

创伤性脊髓损伤的全球流行病学特征

创伤性脊髓损伤（traumatic spinal injury，TSI）可由脊柱骨质、神经根、韧带等结构的外伤引起，也可继发于钝性伤或贯通伤，有较高发病率和死亡率。脊柱损伤引起其本身的机械性不稳定、疼痛和行走不便；而脊髓损伤导致部分性或完全性截瘫和二便障碍，给社会造成较大负担。美国科罗拉多大学医学院神经外科的Ramesh Kumar等进行系统回顾和Meta分析，总结TSI全球范围内的流行病学特征，其结果发表于2018年5月的《World Neurosurgery》上。

该研究检索Pubmed、Embase和Cochrance数据库内登记的2000年1月1日至2016年10月17日间有关TSI的资料。系统综述102篇文献和Meta分析19项研究数据。遵循优先报告系统综述和荟萃分析条目（Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses Statement，PRISMA)）的原则，评估TSI的年发病率，结合全球人口数计算每年TSI的发病数。结果显示，TSI全球发病率为10.5/10万，每年新发病例768473例。据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）统计的TSI地区分布状况为，欧洲地区和东南亚地区TSI发病率分别为3.4/10万和13.7/10万（表1）；低、中收入国家（low- and middle-income countries，LMICs）TSI的发病率13.69/10万，高于高收入国家（high income countries，HICs）的8.72/10万。全球范围内，37.3%的TSI患者发生脊髓损伤（spinal cord injury，SCI），SCI的发病率在高收入国家（25.27%），与中等收入国家（36.6%）和低收入国家（70.4%）之间存在显著差异。世界范围内，TSI患者的平均年龄为39.8岁；西太平洋地区患者年龄最大，美洲地区年龄最小。依据WHO统计，男性TSI发病率高于女性，男女之比为3.37；比利时发生颈髓损伤的男女之比最高，为7.35。

最常见的TSI为颈椎损伤，占46.02%；而腰椎损伤最少见，占24.8%。大多数地区颈椎损伤比例在39%～53%之间，但东地中海地区颈椎损伤率较低，为29.9%。TSI最常见的原因是道路交通事故伤（39.5%），其次是跌落伤（38.8%）。高收入、中收入和低收入国家因道路交通事故发生TSI的比例分别为41.6%、40.7%和27.2%。跌落伤是低收入国家常见的原因（54.7%）；与运动相关的TSI比例在高收入、中收入和低收入国家的发病率分别为8.6%、2.1%和0.6%。TSI的死亡率在0%～60%之间，高收入和中收入国家TSI的死亡率分别为15.4%和3.8%，低收入国家埃塞俄比亚的死亡率为1.8%。对TSI进行手术治疗的比例在36.4%～59.1%；总体而言，48%的TSI患者需要手术治疗。

最后作者指出，防治TSI的主要措施是预防交通事故和跌落造成的损伤；全球不同地区TSI的发病率和损伤原因，尤其是对低、中收入国家，还需进一步探讨。

 III 

脊髓损伤患者早期手术效果优于晚期手术

编译 | Fu

脊髓损伤（SCI）的外科治疗具有挑战性。目前，对于手术时机仍无明确的指导意见。但外科医生已经开始考虑选择早期手术，可能获得更好的预后。不少研究将早期手术时间限制在受伤后24小时内，然而在临床实践中很难实施。韩国乌尔山大学医学院峨山医学中心神经外科的Moinay Kim等开展研究，比较SCI后48小时内早期手术与48小时以后晚期手术的疗效。结果发表在2018年10月的《World Neurosurgery》杂志上。

研究共纳入2005年2月至2016年12月期间在作者所在医学中心治疗的103例SCI患者。年龄在15～85岁；术前均通过MRI成像诊断为外伤性脊髓损伤，包括上颈椎（C1-C4）、下颈椎（C5-C7）、胸椎（T1-T11）、胸腰椎（T12-L1）和腰椎（L2-L5）的损伤；均必须行手术减压。排除年龄＜15和＞85岁、GCS评分＜14分、以往因卒中等神经功能缺失、脊柱受伤后神经功能无损伤（AIS-E）以及受伤后6个月失去随访的17例患者。在伤后6个月根据美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association，AISA）的伤残评分（AISA Impairment Scale，AIS）评估手术效果。

在符合研究纳入条件的86例患者中，31例归入早期手术组（伤后平均40.9±12.64小时手术），55例归入晚期手术组（伤后平均168.25±93.01小时手术）。两组患者在性别、年龄、受伤原因、脊椎损伤水平、入院时AIS评分、术前AIS评分、术后AIS评分、伤后6个月时AIS评分和甲强龙使用状况方面均无显著性差异。早期手术组与晚期手术组，在受伤到医院就诊的平均间隔时间（P=0.015）以及受伤到手术的平均间隔时间（P<0.001），均有显著性差异。

早期手术组AIS评分的改善显著优于晚期手术组（P=0.039）。在早期手术组患者中，AIS评分B、C、D的3亚组神经功能改善无显著差异，AIS评分A的亚组神经功能改善具显著性（P=0.015）；晚期手术组未观察到此现象（P=0.060）。在脊髓损伤的程度上，不完全性SCI组AIS评分的改善明显大于完全性SCI组（早期组，P=0.007；晚期组，P=0.009）。此外，显著影响临床结果的因素是入院时的AIS评分和脊椎损伤水平。

作者指出，脊髓损伤患者伤后48小时内施行早期手术的效果优于伤后48小时以上的晚期手术；该结论仍须临床随机对照试验进一步验证。

 IV 

运动诱发电位预测急性脊髓损伤早期神经功能恢复

编译 | Coka

运动诱发电位预测急性脊髓损伤早期神经功能恢复

体感诱发电位（somatosensoryevoked potentials，SSEP）和运动诱发电位（motor evoked potentials，MEP）等术中神经电生理监测（intraoperative neurophysiologic monitoring，IOM）手段在脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）手术中得到广泛应用。而采用SSEP和MEP诊断创伤性脊髓损伤和预测预后的研究也正在开展。美国加利福尼亚大学神经外科的Sanjay S. Dhall等对2005年1月至2011年12月在一级创伤中心收治的急性SCI患者进行回顾性研究，试图明确急性SCI患者MEP监测对损伤预后判断的价值，以及与早期MRI成像的相关性。结果发表于2018年6月的《Neurosurgery》杂志上。

该研究共纳入32例术中使用电生理监测的急性脊髓损伤患者，通过美国脊髓损伤协会的损伤评分（association impairment scale，AIS）、手术相关数据、类固醇使用情况以及MRI早期表现对术前和术后SCI严重程度进行评估。32例患者年龄22-86岁，平均57.4岁；根据AIS的4级评分分为组：A组12例、B组5例、C组6例、和D组9例。所有患者均进行手术减压内固定，术中辅以MEP监测。

与未记录到MEP的患者相比，记录到术中MEP的患者出院时的AIS评分等级更高。AIS评分A、B和C级的重度SCI患者，在术中可诱发MEP者的术后AIS评分平均提高1.5个等级，而未诱发出MEP者术后AIS评分仅平均提高0.5个等级（表1）。

作者使用脑与脊髓损伤中心（Brain and Spinal Injury Center，BASIC）评分，对手术前、后的MRI影像改变进行评估。未记录到MEP者比记录到MEP者的BASIC评分更高，表明MRI影像上表现较大的差异，提示恢复较差。

最后作者指出，该研究首次揭示术中电生理监测数据与急性脊髓损伤严重程度以及MRI影像之间的相关性；表明可尝试通过检测急性SCI后MEP以预测患者的神经恢复状况。

 V 

无神经功能障碍的创伤性脊柱损伤的手术时机

编译 | 胡柯嘉

无神经功能障碍的创伤性脊柱损伤的手术时机

脊柱损伤的发病率居高不下，常常造成较高的致残率，甚至危及生命。美国每年大约发生36000例不伴神经功能缺损的创伤性脊柱损伤，其中多数脊柱稳定，无需手术治疗；而不稳定的脊柱骨折需要固定，以防止继发性神经功能缺损。既往对创伤性脊柱损伤的最佳手术时机（optimal timing，OI）缺乏明确规定。目前，对伴不完全性神经功能障碍的脊柱损伤进行早期手术可提高神经功能恢复速度已达成共识。而且认为，伤后72小时内固定损伤的脊柱，促使患者在重症监护室的治疗时间（ICULOS）、机械通气天数、总住院时间（HLOS）以及并发症发生率比延迟手术的患者明显降低。早期OI也可显著降低医疗成本。但也有研究表明，早期OI可能增加死亡率，因为手术过程中自身分泌释放的炎性因子可对患者造成“二次打击”。美国田纳西州范德堡大学骨科和神经外科的Elliott J. Kim 等通过评估2001年12月至2012年8月收住在一级创伤中心的脊柱损伤患者的术中出血量（EBL）、住院并发症、死亡率、机械通气天数、ICULOS和术后HLOS等指标，采用下颈椎损伤（SLIC）评分、胸腰椎损伤分类和严重程度评分（TLICS）；比较早期手术，即伤后72小时内行损伤脊柱固定与延迟手术，即受伤72小时后的损伤脊柱固定手术的疗效和安全性。结果发表于2018年2月的《Neurosurgery》在线。

456例不伴神经功能障碍的创伤性脊柱损伤患者纳入研究。其中，早期手术组324例（71.1%），在伤后72小时内接受手术；延迟手术组132例（28.9%），在受伤72小时后进行手术治疗。两组患者在年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟和损伤程度方面无显著差异。

结果显示，总体入住ICU的中位天数3.25天，机械通气中位天数为2.7天。ICULOS与OI时间之间存在显著相关性（P<0.001）；延迟手术组比早期手术组的ICULOS更长，机械通气天数更多。早期手术组与延迟手术组的术中出血量无显著差异；在调整风险后的多变量模型中，两组的EBL仍无显著的相关性。

颈椎损伤及颈胸椎损伤患者早期手术组与延迟手术组的死亡率无显著差异；但早期手术组的ICULOS、机械通气天数和术后HLOS均明显少于延迟手术组。

胸椎、胸腰椎和腰骶椎损伤患者早期手术组与延迟手术组的死亡率无显著差异，但早期手术组的ICULOS、机械通气天数和术后HLOS均显著少于延迟手术组。

logistic回归模型分析显示，延迟手术组与并发症发生率较高无显著相关性，但高龄和美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分较高与并发症发生率提升明显相关。多变量分析表明,延迟手术和ASA评分较高均与ICULOS及机械通气天数增加呈正相关。而且延迟手术、受伤部位、高龄、ASA评分较高均与术后HLOS延长显著相关。

最后作者指出，对不伴神经功能障碍的不稳定性脊柱损伤患者，早期手术可显著改善预后。在医疗条件允许的情况下，应尽一切努力为该类脊柱损伤患者提供外科治疗。同时建议，进一步开展多中心前瞻性研究以确定手术时机对患者预后的影响。

 VI 

G-CSF治疗脊髓外伤的疗效显著

 编译 | Xuan

G-CSF治疗脊髓外伤的疗效显著

粒细胞集落刺激因子（granulocyte-colony stimulating factor，G-CSF）是支持粒细胞活化和分化的重要生长因子。多年来，G-CSF在不同疾病中得到广泛的应用，安全性也得到证实。伊朗德黑兰医科大学（TUMS）伊玛目霍梅尼医院神经科学研究所、大脑和脊髓损伤研究中心（BASIR）的Nazi Derakhshanrad等研究G-CSF治疗脊髓外伤（traumatic spinal cord Injury，TSCI）的疗效，结果发表在2018年4月的《J Neurosurg Spine》在线上。

该研究为随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验。纳入2013年6月至2016年6月在德黑兰医科大学治疗的120例慢性不完全性TSCI患者。入选标准为，美国脊髓损伤协会（ASIA）损伤量表（AIS）评级B、C或D级，高级运动神经元损伤而低级运动神经无损伤，均接受急诊脊柱减压和固定手术，至少完成3个月的积极康复，脊髓损伤时间大于6个月的患者。将120例患者随机分入G-CSF治疗组和安慰剂对照组，各60例。G-CSF治疗组1周内每天注射300μg G-CSF，安慰剂对照组注射安慰剂。采用ASIA评分系统、第三版脊髓功能独立评定量表 （SCIM-III）以及国际神经修复协会－脊髓损伤功能评定量表（IANR-SCIFRS），在干预前和干预后1、3和6个月对所有患者进行评估。1例患者未接受指定的干预措施，5例失访；余114例患者为研究对象。

G-CSF治疗组患者56例（93.3%），安慰剂对照组58例（96.6%）均按研究方案进行治疗。随访6个月后，安慰剂对照组的AIS分级未发生变化；而在G-CSF治疗组，1例患者从AIS的B级提高到C级，4例患者从AIS的C级提高到D级。G-CSF治疗组ASIA运动评分为5.5±0.62，显著高于安慰剂对照组的0.77±0.20（P<0.001）。在G-CSF治疗组中，轻触觉和针刺感觉评分分别平均增加6.1±1.1和8.7±1.5，安慰剂对照组分别增加1.3±0.52和0.89±0.44分，差异具有统计学意义（P<0.001）。IANR-SCIFRS评分显示，G-CSF治疗组脊髓神经功能改善明显优于安慰剂对照组，得分为3.5±0.37比0.41±0.12（P<0.001）。脊髓功能SCIM-III评分，G-CSF治疗组7.5±0.95和对照组2.1±0.51，两组间的功能改善有显著差异（P<0.001）。

该研究结果表明，G-CSF治疗能够改善慢性不完全性脊髓损伤患者的运动、感觉和神经功能的预后，为G-CSF治疗脊髓损伤提供新的临床证据。

 I 

轻度退行性颈椎病的手术效果和安全性

 编译 | Xuan

轻度退行性颈椎病的手术效果和安全性

目前，治疗轻度退行性颈椎病（degenerative cervical myelopathy，DCM）的最佳措施仍有争议。加拿大多伦多大学外科学系神经外科的Jetan H. Badhiwala等开展前瞻性多中心队列研究，评估减压手术治疗轻度DCM患者的预后，结果发表在2018年4月的《Neurosurgery》在线上。

CSM北美（CSM-NA）或CSM国际（CSM-I）试验是前瞻性、多中心临床试验，目的是评估减压手术对DCM患者的功能状态、失能程度和生活质量（QOL）的影响。研究对象纳入标准如下，年龄≥18岁；症状性DCM，至少有1个脊髓受压的临床症状；有颈髓压迫的影像学证据；既往无颈椎手术史。排除无症状DCM、感染、肿瘤性疾病、类风湿关节炎、创伤、强直性脊柱炎或伴腰椎管狭窄的患者。共有193例轻度DCM患者，纳入CSM-NA或CSM-I试验。患者的改良日本骨科协会量表（mJOA）评分为15-17分。

采用标准化平均差法（SMD），比较患者术前与正常人群的生活质量得分；以及评估患者术前与术后6个月、1年和2年时的功能状态（mJOA、Nurick grade）、失能情况（Neck Disability Index，NDI）和生活质量（Short Form-36 version 2，SF-36v2）；并监测患者术后并发症。

193例患者平均年龄52.4岁；其中男性126例（65.3%），女性67例（34.7%）。140例（72.5%）高加索人、38例（19.7%)东亚人、8例（4.1%）非裔美国人和其它地区7例（3.6%）。144例（74.6%）DCM的病因为椎间盘突出。平均症状持续时间26.7个月。86例（44.6%）患者的mJOA评分15，88例（45.6%）Nurick grade评分2；NDI平均评分31.3；SF-36v2方面，患者都有明显受损，社会功能SMD=-2.33、生理功能SMD=-2.31和精神状况SMD=-2.30（表2）。常见症状和体征，156例（80.8%）双手麻木，135例（69.9%）反射亢进。从术前至术后2年随访的各项平均评分有显著改善，包括mJOA（0.87，P<0.01）、Nurick grade（1.13，P<0.01）、NDI（12.97，P<0.01）、SF-36v2生理状况评分（5.75，P<0.01）和精神状况评分（6.93，P<0.01）

术后并发症，13例（6.7%）脊髓症状恶化，12例（6.2%）节段性颈痛加重和11例（5.7%）吞咽困难。6例（3.1%）切口浅部感染，6例（3.1%）螺钉错位和4例（2.1%）脊柱后凸畸形。59例（30.6%）患者至少有1例发生并发症。

作者指出，轻度退行性颈椎病患者的生活质量均有下降。手术治疗的安全性相对较高，并发症发生率较小，术后患者的功能状态、失能程度和生活质量方面都有显著改善。

 II 

影响腰椎管狭窄患者对减压术满意度的因素

编译 | Coka

影响腰椎管狭窄患者对减压术满意度的因素

腰椎管狭窄（lumbar spinal stenosis，LSS）是由多种原因引起的以臀肌或下肢疼痛为主、伴或不伴腰痛的临床综合征。好发于60岁以上人群，病情常因行走或久立加重。根据丹麦国家脊柱数据库（Danish National Spine Database，DaneSpine）的统计，2015年5807例接受腰椎手术的患者中，2450例为腰椎管狭窄，占42%。既往文献对LSS治疗的观点，是手术和保守治疗均可取得较满意的效果。然而，近期几项研究证实手术治疗的短期和远期疗效均优于非手术保守治疗；而考虑到手术风险和部分患者仍有希望通过保守治疗改善症状，认为手术仅适用于保守治疗效果不佳的严重LSS患者。LSS常规手术方案主要为单节段或多节段椎板切除减压，如伴随节段不稳时，同时行椎间融合术。其中，单纯减压因围手术期并发症发生率较低，广泛应用于单纯LSS。但现有研究表明仍有三分之一患者对疗效并不满意。丹麦Middelfart医院的Rune Tendal Paulsen等对可能影响预后的因素进行系统分析，明确LSS减压术后1年与患者满意度相关的术前判断因素，以期有助于患者获得最佳的术后恢复。论文发表于2018年5月的《Neurosurgery》。

该研究纳入DaneSpine数据库中2009年至2014年的2562例有临床症状并经MRI证实为LSS的患者。患者均接受后路减压手术，术式包括椎板切除术、椎板切开和椎间孔成形术。排除曾有脊柱手术或同时结合融合术史者病例。采用患者的结果报告（patient-reported outcome measures，PROMs）评估手术干预效果。评价指标包括，术前和术后Oswestry功能障碍评分（Oswestry Disability Index，ODI）、生活质量评分（EuroQOL，EQ-5D）、疼痛视觉模拟量表评分（visual analog scale，VAS）、健康调查量表（Short Form-36，SF-36）及自测行走距离。

根据患者满意程度，将术后随访1年的患者分为三组：满意组、不满意组以及介于二者之间的“不确定”组。不满意组平均年龄较低，男性、吸烟和有合并症者的比例较高；而且不满意组PROMs基线较满意组低。满意组与不满意组步行距离差异有统计学意义；不满意组患者术后步行距离无明显改善。

满意组与不满意组比较，各项评估指标均有显著差异。“不确定”组患者术后随访1年的部分指标有改善。

多因素Logistic回归分析显示，不满意度与下肢疼痛持续时间、合并症、吸烟有明显相关性；术前步行距离1000m以上的患者满意度比步行距离100m以下的患者有明显差异。

最后作者总结，吸烟、患肿瘤或有神经系统合并症和下肢疼痛持续时间较长与患者满意度呈明显的负相关；而术前较好的行走能力与术后随访1年的满意度正相关。上述信息可能对临床医师权衡手术与非手术治疗时具有重要参考价值。

 III 

经皮颈椎髓核成形术的再手术率偏高

编译 | Fu

经皮颈椎髓核成形术的再手术率偏高

颈椎间盘突出可引起神经功能缺损。目前公认的标准治疗是前路椎间盘切除加椎体融合术（ACDF）。经皮颈椎髓核成形术（percutaneous cervical nucleoplasty，PCN）是基于低温消融的微创技术，利用直径1mm的双极射频能量，切除一部分髓核组织。但是PCN后的再手术是影响患者预后的重要因素。德国比伯拉赫县nova医院神经外科的Stephan Klessinger等分析PCN术后10年期间再手术的情况，结果发表在2018年6月的《World Neurosurgery》在线上。

研究纳入2005年1月至2007年12月作者所在医院进行PCN术的133例患者；排除神经根病变或运动障碍者。其中，82例女性，51例男性；患者年龄30-76岁之间，平均48.6岁。PCN治疗的适应证为慢性颈部疼痛，可能向手臂放射。66例（49.6%）患者有一年以上的疼痛史，患者症状均持续数月，平均4.8±2.9个月。72.2%患者颈部疼痛是唯一的症状。37例有辐射疼痛，29例出现感觉障碍（21.8%）；均无运动障碍。MRI成像最常见的是膨胀的椎间盘（bulging disc）占患者的60.9%；椎间盘有环形裂隙。34例（25.6%）椎间盘突出（herniated disc），还有18例（13.5%）椎间孔狭窄或椎管狭窄。研究采用McNab’s结果标准评估患者满意度；并对患者的临床和预后资料进行分析。

45.9%的患者接受一个或一个以上节段的PCN手术；最常见的单一节段手术在颈4-5（7.5%）、颈5-6（31.6%）和颈6-7（12.8%）。均无出现与PCN相关的并发症和无与椎间盘相关的感染。133例患者在PCN术后一个月进行第一次随访检查。23例（17.3%）仅随访一次，42例（31.6%）随访超过5年，8例（6.0%）随访超过10年；平均随访时间为39.1个月。

31例患者术后1个月对疗效满意，63例效果较好，短期成功率为70.7%。但26例（19.5%）接受原手术节段或其它节段的再手术，均行经前路椎间盘切除术。同时，用聚醚醚酮或钛笼单独或结合钛板钉等植入，或选择人工椎间盘植入。在PCN术后一年，12.8%患者进行再手术。再手术患者的满意度较低（35.3%）。PCN至再手术之间的时间是1-116个月，平均21.4±26.9个月。86.7%再手术的节段与之前PCN术的节段相同。

PCN术后疗效较好组（PR组）和疗效较差组（NR组）比较，PR组患者同节段再手术率低于NR组（14.9%比30.8%，P=0.04）。PR患者PCN手术至再手术的间隔时间明显比NR组延长（31.1个月比8.6个月）。PR组PCN术后一年再手术率低于NR组（P=0.0006）。PCN术后PR与NR之间在年龄、性别、水平、随访时间、再手术涉及的节段等差异无统计学意义。

总之，对颈椎间盘突出，PCN术相对传统开放手术并不是良好的替代方式，但可以作为一种补充治疗手段。

 I 

儿童脊髓星形细胞瘤的手术疗效分析

编译 | 张亮

儿童脊髓星形细胞瘤的手术疗效分析

儿童脊髓星形细胞瘤（pediatric spinal astrocytomas）是一类罕见疾病。目前的治疗方法包括手术全切除（GTR）、次全切除（STR）及术后化疗或放疗。儿童脊髓星形细胞瘤发病率低，因此临床上尚缺乏随机对照试验，治疗方式的选择存在争议。近期，美国斯坦福大学医学院神经外科的Tej D. Azad等对儿童脊髓星形细胞瘤进行系统性回顾及荟萃分析。结果发表在2018年7月的《J Neurosurg Pediatr》在线。

研究人员在PubMed和MEDLINE数据库中，输入脊髓、儿童、星形细胞瘤和胶质瘤等关键词，检索截止到2016年6月的相关资料，最终纳入29项含578例患儿的研究数据。对研究数据进行分析整合，包括样本量、研究性质、流行病学特点、手术切除程度、继续治疗方法及治疗结果等，分析治疗方法的变化趋势和不同病理学级别以及切除程度对5年生存率（OS）的影响。

578例患儿的肿瘤主要位于颈髓（占53.8%），其次为胸髓（占40.8%）。肿瘤全切除率高于次全切除率（39.7%比37.0%）；从1984年至2015年，GTR和STR的病例数均呈明显上升趋势。高级别脊髓星形细胞瘤患儿的5年生存率比低级别脊髓星形细胞瘤患儿显著下降。肿瘤GTR患儿的5年生存率比STR患儿高。

最后作者指出，对于儿童脊髓星形细胞瘤患者，建议以最大安全范围地切除肿瘤。肿瘤GTR的患儿，其5年生存率高于STR患儿。

 II 

合并NF1和NF2患儿症状性脊髓拴系征的发病率

 编译 | Xuan

合并NF1和NF2患儿症状性脊髓拴系征的发病率

脊髓拴系征（tethered cord，TC）是不正常的终丝引起脊髓受牵拉而产生的一系列临床症状综合征，包括背部或下肢疼痛、感觉运动异常、肌肉骨骼畸形以及排尿功能障碍等。目前，TC与神经纤维瘤病1型和2型（NF1和NF2）之间的关系尚不清楚。美国俄勒冈州波特兰多恩贝克儿童医院神经外科的Carolyn S. Quinsey等分析神经纤维瘤病患儿症状性脊髓拴系征的发病率，结果发表在2018年2月的《J Neurosurg Pediatr》在线上。

作者回顾性分析2006年至2015年在多恩贝克儿童医院和门诊部诊断或经手术治疗的脊髓拴系征或神经纤维瘤病的年龄小于18岁儿童患者。收集患者的年龄、性别和NF类型，肌肉骨骼、泌尿系统、步态和神经系统检查，是否有疼痛、脊柱侧凸、脊髓圆锥水平、脊髓空洞和终丝脂肪瘤或其他拴系症状，手术和病理学结果，并发症和术后情况以及MRI成像等资料。接受TC松解手术的NF1或NF2患儿，额外收集尿动力学数据。

研究所纳入的67例NF患儿中，9例（13%）伴有症状性TC，其中8例（12%）行TC松解手术。该9例患儿中，女性4例（44%）；年龄4-14岁，平均8岁；脊髓圆锥位置介于L1-2至L3；3例（33%）合并终丝脂肪瘤，MRI-T1加权图像呈高信号病灶。

9例患儿均存在运动、骨骼、排尿或疼痛等相关症状。组织病理学检查为致密纤维结缔组织和血管。

作者指出，神经纤维瘤病与脊髓拴系征之间缺乏病理生理学关系，合并神经纤维瘤病1型和2型的儿童症状性脊髓拴系征的发病率为13%。因此，询问患儿家属是否有脊髓拴系征症状可能有助于早期发现神经纤维瘤病1型和2型。

 III 

脊柱肿瘤术后发生脓毒症的相关因素

编译 | 晓鑫

脊柱肿瘤术后发生脓毒症的相关因素

原发性脊柱肿瘤较为少见，大部分为恶性转移，估计30%-70%的癌症患者发生原发性恶性肿瘤转移至脊柱。常见来源为肺、乳房和前列腺等部位的恶性肿瘤，以胸椎受累最多。脊柱肿瘤继发压迫脊髓或椎体病理性骨折引起的症状。其治疗包括，手术减压或脊柱重建、化疗结合放疗。脓毒症可导致多器官功能障碍，增加术后死亡率。

美国俄亥俄州立大学威斯纳医学中心骨科的Azeem Tariq Malik等通过ACS-NSQIP数据库资料分析脊柱肿瘤术后脓毒症的发病率、术前的预测因子和术后影响预后的因素，论文发表在2018年6月的《Clinical Neurology and Neurosurgery》在线上。

ACS-NSQIP数据库资料来源于美国500多家医院。在手术后30天内，记录150多项与术前、术中和术后相关的变量。采用《国际疾病分类第9版》（ICD-9）编码[原发性（170.2,170.6,213.2,213.6）或继发性（198.3,198.4和198.5）脊柱肿瘤]查询2005年至2014年在数据库中进行脊柱肿瘤手术的患者。然后，对资料进行筛选，最终选出接受椎板切除、椎体切除或加脊柱融合治疗的1468例患者。采用单因素回归模型评估术前危险因素，分析术后感染源，如尿路感染（UTI）、肺炎和手术部位感染（SSI）与脓毒症发生的关系。

结果显示，44例（3.0%）患者在术后30天内出现脓毒症。与其显著相关的术前独立因素是既往有全身系统性炎性反应综合征（SIRS）史（OR=2.89；95% CI，1.3-6.2）、胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）（OR=3.52；95% CI，1.4-8.7）和住院时间长于8天（OR=2.5；95% CI，1.0-6.2）。发生脓毒症的独立感染源是手术部位感染（OR=23.3；95% CI，8.6-63.7）、肺炎（OR=5.8；95% CI，2.2-15.2）和泌尿道感染（OR=14.7；95% CI，5.96-36.1）。52%以上的脓毒症至少与一种感染源（UTI、肺炎或SSI）有关，其中UTI最为常见（29.5%），其次是肺炎（22.7%）和SSI（18%）。

作者总结如下，脊柱肿瘤患者约3%在术后30天内发生脓毒症。脓毒症病原体来源于泌尿道、肺炎和手术部位感染。对于具有高危因素的患者，术前和术后采取针对性干预措施对于减少脊柱肿瘤术后脓毒症的发生非常有益。

 I 

意识障碍的脊髓刺激疗法间隔期可能影响疗效

编译 | Serena

意识障碍的脊髓刺激疗法间隔期可能影响疗效

脊髓刺激（spinal cord stimulation，SCS）是意识障碍（disorders of consciousness，DOC）患者获得希望的治疗方法，但潜在机制和有效手术方式未确定。已有的研究评估了特异性频率对SCS神经生理活动的影响。然而，刺激间隔（inter-stimulus interval，ISI）是否影响SCS治疗DOC的神经调节，仍然未知。北京中国科学院自动化研究所脑网络中心的Yujin Zhang等利用功能性近红外光谱（fNIRS）分析刺激间隔期对意识障碍恢复的影响，结果发表在2017年9月《NeuroImage：Clinical》在线。

该研究共纳入9例DOC患者，分别植入SCS电极，并采用三种不同时长的ISI进行电刺激。研究者应用功能性近红外光谱（fNIRS）监测SCS期间的前额叶和枕叶皮质血容量和总血红蛋白（HbT））波动。刺激频率70Hz，刺激脉冲210s，刺激强度1.0-5.0V。分3疗程，3疗程之间休息30分钟；每一疗程开期与关期交替刺激，刺激间隔：2min（短时间）、3min（中等时间）和5min（长时间）。

结果表明，在刺激期间和刺激后30s，总血红蛋白（HbT）在前额叶皮质中明显升高；而在刺激关闭30s后，HbT回到基线水平；但是在枕叶皮质中未观察到该现象。因此认为，短刺激（30s）引起显著的脑血容量变化，特别是在前额叶皮质，这是意识系统的重要区域。通过比较每个阶段中第一个和最后一个间期反应的平均值，发现较短的ISI能够改善前额皮质中的血容量，而且在预后良好的患者中更为显著。研究结果提示，ISI可能是影响SCS预后的重要因素，为进一步定量评估神经调节的疗效打下基础。

 II 

术中O臂成像评估螺钉置入椎弓根的精确度

编译 | Fu

术中O臂成像评估螺钉置入椎弓根的精确度

腰椎椎弓根螺钉置入在技术上具有一定难度，文献报道15%以上的患者出现螺钉错位，导致神经根痛或置钉失败。美国犹他大学临床神经科学中心和亨茨曼癌症研究所神经外科的Vijay M. Ravindra等比较选择性腰椎融合术时应用术中肌电图和术中O臂成像判断椎弓根螺钉置入引发椎弓根破裂的效应，结果发表在2018年6月的《The Spine Journal》在线上。

作者对2014年7月1日至2015年12月1日期间接受退行性脊柱疾患治疗的患者，包括邻近节段退行性变、退行性脊柱侧凸、症状性脊椎病或滑脱等，应用O臂辅助徒手将螺钉置入L2～S1处的椎弓根，同时与生理解剖标志进行对比。所有螺钉置入均在肌电图监测下进行，然后使用O臂术中成像评估螺钉置入的精确程度。在初次手术中，依据术中肌电图或O臂成像发现疑似椎弓根破裂时，经触诊证实即移除螺钉，并触诊跟踪移除轨迹。最后，在前后位和侧位X线片引导下重新定位置入螺钉。

164例脊柱退行性疾患患者，平均年龄为59.2岁。在L2～S1段椎弓根共置入1006枚螺钉。采用O臂成像发现35枚（3.5%）螺钉致椎弓根破裂，包括15枚侧面破裂，20枚中间破裂，并经触诊确认。肌电图监测发现，椎弓根破裂的14枚螺钉引发的刺激值低于12mA，9枚于12～20mA之间，12枚未产生肌电图反应。O臂成像检查未显示破裂的40枚螺钉刺激值低于12mA。将12mA作为阈值时，肌电图评价置钉时椎弓根破裂的灵敏度为40%，特异性为96%，阳性预测值为26%，阴性预测值为98%。35枚导致椎弓根破裂的螺钉在手术过程中均得到纠正。术后未发生椎弓根破裂所引起的症状，也无患者再次手术纠正。

该研究结果表明，肌电图可能不是确定螺钉置入过程中椎弓根破裂的可靠工具；在螺钉置入后通过O臂成像判断椎弓根侧向或中间破裂状况的效应可能比肌电图好，有利于在离开手术室前矫正螺钉位置。

 III 

适量吗啡鞘内注射减轻腰椎融合术后疼痛

编译 | Fu

适量吗啡鞘内注射减轻腰椎融合术后疼痛

腰椎融合术已是治疗腰椎退行性疾病常用的方法，但术后疼痛较重。疼痛控制不良影响患者运动功能的恢复、延长住院时间、增加心脏、呼吸系统并发症以及延续为慢性疼痛。吗啡是理想的镇痛药，但很少有报道在腰椎融合术后鞘内使用吗啡。加拿大马尼托巴大学外科系神经外科的Perry Dhaliwal等采用随机对照试验，评价鞘内使用吗啡在腰椎融合术后的安全性和有效性，结果发表在2018年9月《Neurosurgery》在线上。

该研究随机纳入150例接受腰椎融合术患者。其中，试验组在伤口关闭前鞘内注射吗啡0.2毫克，而对照组注射生理盐水。患者纳入标准：背部或腿部疼痛保守治疗无效；选择L2至骶骨之间的后路融合；年龄≥18岁和同意参加试验。排除标准：精神疾病，如痴呆或药物滥用；严重的其它系统疾病，美国麻醉医师协会身体状况分类3或以上；脊柱疾患非退行性改变所致，如创伤、感染、畸形或恶性肿瘤；不耐受或依赖阿片类药物；微创或分阶段手术；既往腰椎融合术史和无法理解英语。研究主要结果是术后24小时内视觉模拟量表疼痛评分（VAS）。次要结果包括呼吸抑制、手术副作用、术后阿片类药物需求和住院时间。采用意向治疗、重复测量分析吗啡注射对主要结果的影响。

试验组74例患者中，2例未行吗啡鞘内注射。对照组76例患者中，5例未行生理盐水鞘内注射。两组患者的术前基本临床特征相似。吗啡组在术后24小时内休息时（P＜0.01）和运动时（P＜0.02）的疼痛减轻。鞘内注射适量吗啡不增加呼吸抑制的风险（OR=0.86；95% CI，0.44-1.68；P=0.66）。鞘内注射适量吗啡使患者术后对阿片类药物的需求减少（P＜0.03），住院时间相似（P=0.32）。除吗啡组患者间歇性导尿增加（P=0.09）外，两组间与手术相关的副作用没有显著差异。鞘内注射吗啡的术后止痛作用在48小时后消失。

作者总结指出，单次鞘内注射0.2mg吗啡是安全有效的，能够减轻腰椎融合术患者的术后疼痛。

 IV 

用于评估脊髓血管病疗效的新型分级系统

编译 | Fu

用于评估脊髓血管病疗效的新型分级系统

目前，对手术治疗困难的脊髓血管疾病（spinal vascular lesions）引起的脊髓病变，神经介入疗法已成为有效的手段。然而，如何评价治疗后患者的恢复状况和预后是面临的难题。韩国蔚山大学医学院峨山医学中心放射科的Dae Chul Suh等提出一种新型分级系统，即疼痛、感觉、运动和括约肌功能（pain，sensory，motor，and sphincter，PSMS）分级（表1）用于评估脊髓血管病患者的临床状况和治疗效果，结果发表在2018年10月的《Neuroradiology》杂志。

该研究共纳入43例患者，其中37例硬脊膜动静脉瘘（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）、3例硬脊膜外非骨性AVF和3例硬脊膜外骨性AVF引起的静脉淤血性脊髓病（venous congestive myelopathy，VCM）。SDAVF是进行性疾病，在其疾病发展过程中，闭塞瘘口，可取得较好预后。硬膜外骨性或非骨性AVF通过选择性血管造影可明确导致VCM的瘘口部位。所有患者治疗前均行脊柱脊髓MRI及脊髓DSA检查。手术方法因病灶部位、类型和临床特征而异。使用Aminoff-Logue残疾量表评估患者的步态（AL-G）和排尿功能（AL-M），并将这些结果与新型的PSMS分级系统进行比较。采用单因素线性回归法分析PSMS分级与Aminoff-Logue分级的相关性。并计算受试者操作特征曲线下的总面积，比较新型分级系统与Aminoff-Logue分级系统对步态和排尿功能（AL-G和AL-M）的预测效应。

43例患者中，34例男性，9例女性；年龄16岁～82岁，平均56.5岁。随访时间1-106个月，中位数为9个月。21例胸髓损伤、12例腰髓损伤、8例颈髓损伤和2例骶段损伤。治疗结果，39例（97.6%）硬脊膜AVF和硬脊膜外AVF完全闭塞，其中32例行血管内介入治疗和7例手术治疗。4例患者AVF部分闭塞。

治疗后，两种脊髓功能分级系统的总分均显着降低。在运动和括约肌功能评分方面，PSMS分级总分下降更为明显。术前PSMS分级总分与脊髓水肿程度呈轻度的线性关系，相关系数为0.372（0.081-0.605，P值=0.014）。单因素线性回归分析显示，PSMS-运动评分和PSMS-括约肌功能评分随着Aminoff-Logue分级的AL-G评分和AL-M评分的变化而显著改变（P<0.001）。同时，PSMS分级总分与AL-G和AL-M评分之间呈相关性（P=0.030和P=0.009）。PSMS-运动评分和PSMS-括约肌评分在受试者操作特征曲线下面积分别为0.871和0.750。

最后作者认为，对于VCM患者，新的PSMS分级系统与以前使用的Aminoff-Logue分级系统有很好的相关性，其中包括对疼痛的评估；表明PSMS分级系统是评价血管内治疗前后疗效的一种简单又有效工具。

 V 

人羊膜补片预防硬脊膜下组织反复粘连

编译 | 丁陈禹

人羊膜补片预防硬脊膜下组织反复粘连

脊髓手术后一旦发生脊髓与蛛网膜粘连，唯一的处理方法是粘连松解手术。粘连松解手术后再粘连的发生率仍较高，目前缺乏有效的手段来预防再粘连的发生。美国亚利桑那州圣约瑟医院和医学中心巴罗神经科学研究所神经外科的Corey T. Walker等首次尝试应用人羊膜（Human Amniotic Membrane，HAM）补片，预防硬脊膜下组织粘连松解手术后的再粘连，结果发表于2018年2月的《Neurosurgery》在线。

该研究报告，2013年至2016年间14例因各类脊髓手术后发生硬脊膜下组织粘连的患者，在粘连松解手术的同时将HAM补片（AlloSource公司，科罗拉多州，美国）置于硬脊膜下腔原粘连发生的位置，并覆盖硬脑膜补片进行紧密缝合的效果。

14例患者粘连松解术后，随访6个月以上，平均14个月。结果表明，只有1例患者发生再粘连。经手术探查发现患者再粘连发生于HAM补片的边缘，而HAM补片覆盖的原粘连部位并未出现再粘连。随访期间未发现与HAM补片有关的并发症。

作者认为，HAM作为减轻术后粘连的辅助材料已在其他医学领域应用。作用机制可能是通过抑制血管增生、炎症反应和凋亡等成纤维过程，减轻术后粘连形成；HAM是免疫特异组织，很少引起免疫排异。有报道称，HAM具有抗菌、止血、止痛和促进组织修复等功能。HAM补片用于预防硬脊膜下组织粘连松解术后再粘连的发生，安全有效。但还需要开展前瞻性对照研究进一步验证。