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杨鹏飞副教授：ADAPT技术的操作技巧

自从（MR CLEAN，ESCAPE，SWIFT PRIME，EXTEND-IA，REVASCAT）五大临床试验结果公布以来，血管内机械取栓已成为急性大血管闭塞时间窗内的主流治疗方式。就取栓而言，病变分为常规病变和相对困难病变两大类；就取栓技术而言，目前主要流行支架取栓（SR）技术和导管抽吸（ADAPT）技术。OCIN2018会议上，海军军医大学附属长海医院杨鹏飞教授就“ADAPT技术的长海操作技巧”进行详细的介绍。

ADAPT技术的主要优点在于技术操作更简单，化繁为简、开通时间短，无疼痛，患者耐受程度高，出血率低，安全性高，三级再通多、远端栓塞少（实际上这点还需要更多的临床研究证实），且经济有效性高。但其最大的缺点在于高级别循证医学证据不足，且因部分病例无法到位或抽吸不出来挽救技术应用比例较高（图1）。在7项随机对照研究中，THERAPY研究是唯一一项阴性结果的研究，优效性研究ASTER研究也未能证实ADAPT的优势（图2）。鉴于此，2018年更新的ASA指南中，对血栓抽吸的推荐级别为ⅡB级。之后的非劣效性研究COMPASS研究证实，血栓抽吸并不劣于支架取栓，下一版指南或许对血栓抽吸的推荐有所提升。

图1 ADAPT技术需挽救比例高

那么，哪类患者适合应用导管抽吸进行取栓呢？杨教授认为，对于血栓负荷较多（如ICA末端）、串联病变（图2）、后循环病变的患者，导管抽吸进行取栓优势非常明显。对于抽吸导管能够到位的远端栓塞患者，ADAPT技术也非常适用，可以减少出血风险。对于大脑中动脉栓塞患者，如果微导管微导丝不需要通过病变部位，只需要在病变近端将抽吸导管直接带到血栓部位，在这种情况下会考虑直接抽吸取栓。对于狭窄病变的患者，杨教授个人观点并不倾向于此类患者进行抽吸取栓。这是因为发生狭窄闭塞后，远近端血管会发生继发血栓，如果此时直接抽吸取栓，由于近端狭窄的限制，远端血栓很难抽吸出来。

图2 ADAPT技术应用于串联病变

成功的导管抽吸取栓导管选择（图3）和通路建立（图4）非常重要，近端通路的建立最安全的是8F Guiding、6F长鞘、0.088in，当选择球囊Guiding时9F Guiding才能走抽吸导管。抽吸技术在微导管微导丝（非常柔顺）的帮助下非常容易到位，对于一些不是非常扭曲的病变可以利用直接到位技术（wireless），不需要利用微导管微导丝就可以直接到达病变部位。

图3 抽吸导管选择

图4 通路的建立

1. 抽吸导管头端位置

Ø 抽吸导管要尽量接近血栓核心

Ø 导管头端应顺应曲度

2. 负压抽吸时机

Ø 何时接负压抽吸：吸尘器效应

Ø 抽吸时间：至少抽吸90s，可逐渐延长

Ø 注意抽吸压力

Ø 维持抽吸时血流的观察：无血流逆流表明血栓被卡住，少量逆流表明接触不充分；近端BGC或者导引导管充分负压回轴，后退回仍无血流时需要撤出体外；股动脉鞘回抽无血流，同样需要回撤出体外

Ø 无负压泵时可使用双卡口注射器负压抽吸（图5）

图5 双卡口注射器负压抽吸

杨教授最后指出，选择合适的患者进行直接抽吸取栓，可以非常迅速的达到再通。但是对于两次抽吸后仍不能使血栓减容的，要及时换用支架捕获取栓。临床中，支架取栓（SR）技术和导管抽吸（ADAPT）技术的联合使用可给患者带来良好的预后，并且快速、高效的达到再通。