【Ref: Tayebi Meybodi A , et al. J Neurosurg. 2018 Feb 23:1-10. doi: 10.3171/2017.8.JNS171522. [Epub ahead of print]】
前床突磨除是暴露颅底中央部位的关键步骤。由于前床突毗邻视神经、颈内动脉等重要解剖结构，而且常有相邻骨质的变异和局部硬脑膜的反折（图1），因此，前床突磨除的操作对手术者的技术要求颇高。1952年Hauser与Gass介绍硬膜内前床突磨除术；1985年Dolenc提出硬膜外前床突磨除术。目前，上述两种方法均广泛认可，各有优点和不足之处，选择何种方式多凭手术者的偏好。美国亚利桑那州凤凰城巴罗神经研究所的Mi chael T. Lawton等介绍一种经硬膜外和硬膜内分两步磨除前床突（anterior clinoidectomy using a 2-step hybrid，ACTH）的方法，由Ali Tayebi Meybodi撰文发表于2018年2月的《J Neurosurg》在线。
图1. A.右蝶骨斜视图显示床突旁区解剖。前床突为蝶骨小翼向内后方延伸的骨性突起。眶上裂为蝶骨小翼和蝶骨大翼之间的裂隙。视柱为视神经管与眶上裂之间的骨桥。视神经管顶壁为蝶骨小翼前根向内侧延伸并汇入蝶骨平台内侧所构成；B.完全磨除前床突后显露右侧海绵窦及床突旁区结构。磨除视柱（星号标志），打开视神经与颈内动脉之间的空间。颈内动脉床突段位于近环与远环之间。
床突旁区解剖简述：通过15具干尸头颅，研究眶上裂（superior orbital fissure，SOF）、前床突（anterior clinoid process，ACP）及视柱（optic strut，OS）的空间解剖关系，并阐明其手术意义。如图2所示，沿SOF末端至视神经管（optic canal，OC）前内侧角画一条直线，为A线。随后，沿OC后外侧角画一条B线，平行于A线并与蝶骨小翼（lesser sphenoid wing，LSW）相交。动眼神经从近环下方出海绵窦，进入眶上裂。
图2. 颅底斜视图。A线为沿SOF末端至视神经管（optic canal，OC）前内侧角的直线；B线为沿OC后外侧角与A线平行的直线，并与蝶骨小翼（lesser sphenoid wing，LSW）相交。与B线相交的OS，从下方依附于ACP。ACTH技术以OS为标志，在A、B线之间的梯形区域进行硬膜外磨除，剩下的ACP部分则通过硬膜内切除。
经硬膜外与硬膜内分两步磨除前床突：取10具经心脏灌注颜料的尸体，头架固定头颅，头部向对侧旋转45°；经翼点入路开颅，磨平蝶骨嵴，在硬膜外切开眶脑膜缘暴露LSW（图3）。沿眶顶翻起额部硬脑膜暴露视神经孔；再翻起颞部硬脑膜，暴露中颅窝蝶骨大翼的ACP前端至OC和LSW的连接处。接着，经硬膜外与硬膜内分两步磨除前床突。硬膜外磨前床突：首先，确定OC前内侧角，沿与SOF外侧角相应的眶脑膜缘外侧定位A线；然后，确定OC后外侧角，定位B线。在硬膜外磨除A线与B线之间的梯形区域，完成ACTH技术的第一步，使ACP与OC顶壁及LSW分离。硬膜内磨前床突：切开硬脑膜，分离外侧裂，沿ACP尖端向B线纵向切开硬脑膜，再“Y”形扩大切口，以暴露ACP体部（图3、4、5）。在对周围神经血管结构的直视下，磨除OS和残余的ACP。最终，暴露视神经和颈内动脉床突段。
图3. 尸头上经右侧开颅ACTH术步骤。A.翼点开颅，在硬膜外磨平蝶骨嵴；B.切开眶脑膜缘（内有眶脑膜动脉）便于经蝶骨大翼翻起颞部硬脑膜，眶脑膜缘外侧与SOF外侧角相对应；C.沿眶顶抬起额部硬脑膜，暴露视神经孔后部，确定A线与B线；D.硬膜外磨除A线与B线之间的梯形区域，切除ACP前端，打开OC顶壁；E.切开硬脑膜，分离外侧裂，暴露床突旁区域；沿虚线切开硬脑膜，显露ACP后部；F.ACP前端的残余骨质与OS相对应，小心磨除；G.ACP与蝶骨之间的连接均已切断，可以将ACP完整游离出来。H.ACP完全切除后图像，暴露位于近环（绿色）和远环（红色）之间的颈内动脉床突段。
图4. 1例女性，41岁，右侧颈内动脉床突段动脉瘤患者。A、B.DSA示右颈内动脉床突段动脉瘤；C. CT显示右侧颈动脉床突孔（黄色箭头）；D.右侧翼点入路，切开眶脑膜缘，分离中颅窝底硬脑膜和海绵窦外侧壁，显露OC（黑色箭头）；E.硬膜外磨除部分前床突，其余留在硬膜内磨除；H.切开硬脑膜，进入硬膜下分离外侧裂，牵开额、颞叶，打开颈动脉池，切开并剥离覆盖前床突的硬脑膜，磨除并取出残余的前床突，暴露动脉瘤（星号所指）；I.切开远环（白色箭头），确认眼动脉并予以保护，夹闭动脉瘤。术后复查CTA提示，动脉瘤完全夹闭，术后患者恢复良好，无神经功能缺损。
图5. ACTH图解。A.手术切口与开颅；B.确定OC与SOF外侧角，拟定A线与B线；C、D.切开眶脑膜缘，在硬膜外磨除A线与B线之间的梯形区，打开OC顶壁；E-G.切开覆盖ACP的硬脑膜，在硬膜内磨除ACP。
总结：
硬膜外前床突切除术缺点：不能直视硬膜内的神经血管结构；在未分离外侧裂的情况下可能过度牵拉额叶、颞叶；颈内动脉海绵窦瘘或存在骨桥患者属禁忌症；视柱的显露不佳；需要剥离海绵窦外侧壁的硬脑膜。硬膜外前床突切除术优点：硬脑膜可保护硬膜内的神经血管结构；骨渣不会残留于硬膜下。硬膜内前床突切除术缺点：磨除骨质时可损伤硬膜下的临近重要结构；骨渣可能进入蛛网膜下腔；硬膜内磨除时，辨认视柱困难。硬膜内前床突切除术优点：可直视并保护硬膜下的神经血管结构；适用于前床突变异，如存在骨桥或颈内动脉海绵窦瘘的患者。在硬膜外和硬膜内分两步磨除前床突优点：便于辨认视柱；可适当保护硬膜下结构；减少硬脑膜下骨渣残留；缩短硬膜内磨除时间；对海绵窦外侧壁侵犯程度小。
综上所述，作者认为经硬膜外和硬膜内分两步磨除前床突手术有较多优点，避免单一硬膜外或单一硬膜内磨除前床突的不足之处，可供颅底外科医师参考。
