文献报道约1/3 的TBI患者发生凝血功能障碍（创伤性凝血病），在重型TBI甚至高达60%。重型TBI患者发生凝血功能障碍，增加了治疗的难度，也是预后不好的一个因素。南华大学附属第二医院神经外科刘小飞等团队成功救治了1例重型TBI并凝血功能障碍的患者，值得我们思考总结经验。

1. 凝血功能障碍诊治问题：目前缺乏统一标准，一般根据常规凝血功能指标，认为在严重创伤后存在以下状态即可诊断凝血功能障碍（创伤性凝血病）: PT＞18s、APTT＞60s、TT＞15s( 较正常上限延长50% 以上)、INＲ≥1.5 或PT比值＞1.2、PLT＜100×109 /L、FIB＜1.0g/L。该例通过血常规、凝血功能及血栓弹力图检查，凝血功能障碍诊断成立，主要因素为血小板低、纤维蛋白原低、凝血因子活性不足，可以通过输注血小板、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原等纠正。但作者未详细说明如何纠正凝血功能障碍。

2. 手术指征及手术时机问题：患者昏迷、血肿量大于30ml。入院手术指征明确，但患者存在凝血功能障碍，尚未发生脑疝，可以先给予保守治疗，等待纠正凝血功能障碍后再手术。一旦病情加重发生脑疝，虽然未及纠正凝血功能障碍，也必须及时手术，一边输注血小板、新鲜冰冻血浆等纠正凝血功能障碍一边手术。如果术中发现确实止血困难无法清除脑内血肿，可以采取损伤控制外科技术，先行去大骨瓣减压缓解颅内高压，等待纠正凝血功能障碍后再进行确定性手术即清除脑内血肿。幸好患者未发生脑疝，可以等到凝血功能基本正常才手术，但期间用时3天，风险比较大，要引起重视。

3. 手术方式问题：该患者为颅内多发血肿，未提供全部层面的CT照片，但从受伤3天复查的CT发现双额叶血肿增加，占位效应主要为双额叶别是左额叶损伤为主，应该考虑首先清除双额叶血肿。枕部跨横窦的血肿没有增加且量不多，可以保守观察，或者是先做CTV或MRV，没有发现横窦受压闭塞无须手术。因此该例患者应该行冠状切口开颅双额叶血肿清除，或者是术中清除左额叶损伤后，监测颅内压不高，右额叶损伤也可以先保守。一旦术中发现明显颅内高压脑膨出还需去骨瓣减压。虽然该例经双额锥颅引流血肿最终治愈，但应该采取规范化的开颅手术，现有的治疗指南不提倡这种手术方式。锥颅血肿引流只能作为在不具备开颅手术条件且发生脑疝非常紧急情况下的一种临时急救措施。

杨朝华 教授

颅脑创伤专业组组长

四川大学华西医院神经外科