【Ref: Yin H, et al. Stroke.  2018 Dec;49(12):2837-2843. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.022628.】

CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）是评价烟雾病患者脑低灌注状态的有效和可靠的方法。2003年Gao P等提出CT灌注成像的梗死前分期系统（CTP scale system on stages of preinfarction period）判断脑低灌注程度。北京首都医科大学附属天坛医院神经外科的Hu Yin等将该分期系统标准（表1）用于评估烟雾病患者的脑低灌注水平，并寻找出血型与缺血型烟雾病患者间的差异。结果发表在2018年12月的《Stroke》上。

表1. CT灌注成像的梗死前分期标准。

备注：TTP：time to peak，达峰时间；MTT：mean transit time，平均通过时间；rCBF：regional cerebral blood flow，局部脑血流量；rCBV：regional cerebral blood volume，局部脑血容量。

该项回顾性研究纳入506例烟雾病患者。其中男性232例，女性274例；17岁以下儿童74例，成人432例；年龄5-63岁，中位数36岁。临床表现：颅内出血155例，脑梗死168例；其他症状，如头痛、癫痫和TIA等183例。纳入的患者在血运重建术前均行CTP检查，并进行CTP分期。

根据术前症状和CTP结果决定手术的半球侧别。血运重建术有，直接搭桥术、间接搭桥术和直接+间接的组合手术。所有患者均首选组合手术；如供体或受体血管太细或太脆弱，则行间接搭桥术。

结果显示，出血型组的89侧半球（28.7%）灌注正常，22侧半球（7.1%）为梗死前分期1期，69侧半球（22.3%）为2期，66侧半球（21.3%）3期和63侧半球（20.6%）4期。缺血型组的140侧半球（19.9%）灌注正常，50侧半球（7.1%）为梗死前分期1期，136侧半球为（19.4%）2期，242侧半球（34.5%）3期，134侧半球（19.1%）4期。研究表明，出血型组中灌注正常者显著多于缺血型组（OR=1.440；95% CI，1.144–1.811；P＜0.05）；梗死前分期3期的患者中缺血型组居多（OR=0.618；95% CI，0.487–0.783；P＜0.01）；CBF下降者多见于缺血型组（OR=0.809；95% CI，0.720–0.909；P＜0.05）。出血型患者就诊时间比缺血型组早，故梗死前分期晚期多见于缺血型患者。

各组治疗结果表明，梗死前分期1期的患者临床改善率最高，为79.3%；正常灌注组最低，33.3%。梗死前分期1-4期组患者的临床改善率依次下降。

影响烟雾病患者手术预后的因素可能有，年龄、性别、入院时mRS评分、疾病类型、梗死前分期、CBF下降、单或双侧病变、高血压、糖尿病、高脂血、吸烟、饮食和既往感染。一元回归分析提示，只有梗死前分期1期和入院时mRS评分与手术预后相关；多因素分析表明，梗死前分期1期与预后有统计学相关性。

作者指出，通过梗死前分期法可以准确地识别烟雾病患者脑低灌注程度，也可用于手术效果的预测。梗死前分期1期的患者术后临床改善率最高，正常灌注患者术后临床改善率最低，梗死前分期1-4期患者术后临床改善率依次降低，1-2期患者最易在血运重建后获益。梗死前分期可能与疾病进展相关，患者在不同时期手术可获得不同的效果。因此，术前应该评估患者脑低灌注情况，对于灌注正常的患者，很难通过手术改善脑血供，应暂缓手术包括预防性手术。但是一旦CTP提示脑低灌注，应尽早手术以争取最好的疗效。