【Ref: Alali AS , et al. J Neurosurg.  2018 Sep 28:1-8. doi: 10.3171/2018.4. JNS173166. [Epub ahead of print]】

大多数重型颅脑外伤（severe traumatic brain injury，TBI）患者的死亡与颅内压（intracranial pressure，ICP）增高相关。最新的颅脑外伤指南提出一系列降低颅内压的治疗策略，但确定高颅压以及治疗开始的时间仍未明确。有创的颅内压监测可以准确地获得颅内压数值，及时发现增高的颅内压。但该方法在中、低收入国家中的应用受到限制。因此，若能通过临床表现和价格低廉的影像学成像检查，如头颅CT来诊断颅内压增高，可能使更多的患者获益。美国华盛顿区华盛顿大学附属港景医疗中心神经外科的Aziz S. Alali等制定结合临床表现和影像学特征的颅内压增高的临床标准，结果发表在2018年9月《J Neurosurg》在线上。

研究人员采用特尔斐法选择多个预测颅内高压的指标。制定临床标准的共识小组由43名神经外科医生参加，均为可以不依靠ICP监测，根据患者的临床表现和影像学特征诊治TBI患者的经验丰富的专家。最终，共识小组完成并通过制定的临床标准。对拟定的临床标准和预测指标进行初步分析时，遵照南美颅内压治疗临床试验的基准证据（Benchmark Evidencefrom South American Trials: Treatment of Intracranial Pressure，BEST TRIP）随机对照研究（RCT）结果，验证预测指标的效力。该研究由拉丁美洲高、低收入国家中的10家医疗中心参与，包含157例ICP监测患者和167例无ICP监测、根据临床表现和影像学特征诊治的患者；分析评估临床标准的敏感性、特异性、阳性预测值，阴性预测值。二期分析时，应用包含1213例患者的胞磷胆碱治疗颅脑外伤研究（Citicoline Brain Injury Treatment Trial，COBRIT）的随机对照试验结果，分析临床标准的有效性。纳入研究对象是年龄13岁以上、入院时或受伤后48小时GCS分数≤8分的患者，均行颅内压监测。

结果显示，最终的临床标准和预测指标获得97%共识小组成员的认同（表1）。预测指标分为主要指标和次要指标。主要指标为：环池受压（Marshall CT分级：弥漫性损伤Ⅲ级）、中线移位＞5mm（Marshall CT分级：弥漫性损伤Ⅳ级）、不可清除的损伤病灶大于25cm3；次要指标为：GCS运动评分≤4分、瞳孔不等大（双侧直径相差＞1mm）、瞳孔反射消失（Marshall分级：弥漫性损伤Ⅱ级）。符合颅内压增高的临床标准，必须达到1项主要指标或至少2项次要指标。初步分析时，共纳入150例患者，平均年龄28岁，平均GCS运动评分为5分。Logistic回归分析显示，所有预测指标的曲线下面积为0.86。颅内压增高至＞22mmHg时，该临床标准判断的敏感性为93.9%，特异性为42.3%，阳性预测值为55.5%，阴性预测值为90%。颅内压增高至＞30mmHg时，临床标准判断敏感性提高至100%。利用COBRIT随机对照试验的病例资料，当颅内压增高至＞22mmHg以上时，临床标准判断的敏感性为93.6%，特异度为34.0%；当颅内压增高至＞30mmHg时，敏感性提高到95.7%。

表1. 判断重型TBI患者颅内压增高的临床标准。

最后作者指出，临床表现结合影像学特征可以判断重型颅脑损伤患者有无颅内压增高。临床标准可以帮助有条件的医疗机构判断植入ICP监测探头的必要性，也可以指导无ICP监测条件的医疗机构判断开始降颅内压治疗的时机。

（jiy编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）