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作者：
Peter Nakaji, MD, Barrow Neurological Institute
Kaan Yagmurlu, MD, Barrow Neurological Institute
Ting Lei, MD, Barrow Neurological Institute
Benjamin Hendricks, MD, Barrow Neurological Institute
编译：
赵孝淳, Barrow Neurological Institute
审校：
徐锋, 复旦大学附属华山医院
雷霆, 首都医科大学三博脑科医院
原文链接:
https://cnsnexus.crowdwisdomhq.net/nexus/article/12101
远外侧入路用于脑干腹侧及外侧的暴露
与乙状窦后入路相比，远外侧入路提供一个更好的由下至上的角度，并且增加对脑干腹侧的显露
远外侧入路可用于：
椎动脉和小脑后下动脉(PICA)，特别是PICA近段动脉瘤
上颈段，延髓 (腹侧，外侧)
枕骨大孔
下斜坡
颈静脉孔
枕下三角由头后大直肌 (Rectus capitis posterior major), 头下斜肌 (Inferior obliquus capitis)和头上斜肌 (Superior obliquus capitis)组成
内容: 椎动脉 (V3)，走行于C1椎弓上缘
枕下三角浅部富含脂肪和静脉窦
体位
“公园躺椅” 位
躯干侧方抬高15°
头自然位或向地面方向旋转30°
屈颈, 下巴贴近胸壁，离胸骨1cm左右
拉肩膀以增加显露
直切口
切口较短
直接分离切断枕下肌肉，分离过程中可能造成椎动脉损伤
切口起自耳缘后方外耳道水平，经胸锁乳突肌后缘向下至C2棘突水平
“曲棍球棒” 型切口
切口较长，显露充分
因切口自中间白线和上项线处切开，故颈部肌肉和筋膜可以整块翻向下方，枕动脉术中可保留用于可能的搭桥手术。
切口：起自乳突-上项线-中线-至C2棘突
显露椎动脉
枕下肌肉筋膜全层切开
打开枕下三角后，可以显露C1后弓、椎动脉及其静脉丛
椎动脉周围有很多脂肪组织和静脉丛，在显露枕下三角后，需格外小心，避免损伤椎动脉
确定C1以及枕髁的位置，显露椎动脉以后，可将C1上附着的肌肉由内向外行骨膜下分离
如无必要 (如搭桥)，无需显露椎动脉
肌肉可以自C2棘突完全剥离以增加显露
开颅
在乙状窦边缘钻孔
骨瓣铣至枕骨大孔边缘
枕骨大孔缘较厚, 铣刀不易通过, 可先形成一个小骨瓣, 枕骨大孔缘而后磨除
切除C1后弓增加显露，同时可以磨除部分枕髁增加显露
磨除枕髁后内侧 (绿色部分)可增加该路径(箭头)对脑干前外侧以及下斜坡的暴露
磨除界限：舌下神经管
可进一步磨除颈静脉结节以增加暴露
打开硬膜: C1-骨瓣上外侧(经枕骨大孔)
图示暴露了横窦上缘，极少数情况会用到
硬膜内解剖
切断齿状韧带可增加显露
重要结构：椎动脉 (V3段)，椎动脉(V4段)，PICA，后组颅神经，C1神经根，McKenzie神经(CN XI与C1的沟通神经)，脊髓后动脉等等
保护椎动脉(位于C1椎弓上方的静脉丛中)，术中如损伤需要直接修复。
开颅时，椎动脉表面静脉丛、枕大孔周围静脉丛还有来自乙状窦的导静脉等均可出现大量静脉性出血，通过骨蜡密封或轻压可止血，使用液体明胶可造成静脉栓塞
后组颅神经在操作时易损伤，特别是处理C1横突时易损伤副神经
枕髁切除过度（大于1/3）可造成颅颈交界区不稳定，且并不会增加显露
先确定VA位置后再行C1椎弓上的肌肉剥离 (内-外)
用金刚砂磨头磨除枕髁后-内侧1/3，保证关节突稳定
注意保护舌下神经管
枕髁磨除时可见两处富静脉骨性管腔，浅部为一髁导静脉(可行骨蜡密封)，深部为髁后导静脉(髁前可作为磨除前界，保护舌下神经管)
远外侧入路可根据不同显露需求调整骨窗大小
枕髁的切除范围没有明确规范，取决于向脑干腹侧的暴露范围需求
“曲棍球棒”型切口虽然切口长，但肌肉创伤小，恢复可能较直切口更快
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