今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第一百二十七期，由武警总医院神经血管外科聂庆彬、胡鹏、毛更生带来的：“小手术，大工程-硬脊膜动静脉瘘引发的思考”，欢迎观看、分享。
聂庆彬，医学博士，2013年首都医科大学宣武医院博士毕业，师从凌锋教授，同年入伍至武警总医院神经血管外科工作至今。目前担任中国微循环学会周围血管疾病专业委员会颈动脉学组委员；中国医师协会神经修复学专业委员会第一届青年委员会副主任委员；中国研究型医院学会脑血管病学专业委员会第一届青年委员会常务委员；北京医师协会神经介入分会青年委员。获军队科学技术进步三等奖和二等奖各1次。
主要从事脑（脊髓）血管病的介入及手术治疗。包括出血性及缺血性脑（脊髓血管病）：如颅内动脉瘤、动静脉畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜（脊）动静脉瘘的治疗、颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄及急性缺血性卒中的介入及手术治疗。发表各类文章17篇；参译《脑血运重建彩色图谱 解剖、技巧及病例》及《神经血管介入解剖——临床案例分析》专著2部。
硬脊膜动静脉瘘（SDAVF）主要表现为自下而上的进行性肢体麻木无力，继而出现括约肌功能障碍，但从未有过蛛网膜下腔出血。临床上常被误诊为坐骨神经痛而误治。症状出现以后不超过四年则可能完全瘫痪，无法恢复（介入神经放射影像学，凌锋，李铁林主编）。尤其是骨科，常常在给予病人地塞米松等激素治疗后症状急剧加重。正确认识本病并尽早诊断和治疗，可以使大部分病人获得治愈，恢复正常生活。本文再次提醒脊柱外科同仁，怀疑脊柱疾病时务必行MRI检查，除外SDAVF前慎用激素治疗。言归正传，病例报告如下：
病人53岁男性，入院2周前（2018年11月12日）在船上劳作时突发右下腹部及腹股沟区剧烈疼痛，呈绞痛，持续数分钟至半小时后可缓解，无肢体活动障碍。就诊于当地医院，排除泌尿系结石及阑尾炎后回家观察。发病4天后（2018年11月16日）上述症状再次发作，当地医院行腰椎CT检查，可见腰椎间盘突出、椎管狭窄：
当日予病人地塞米松10mg，病人症状渐加重。发病第8天、地塞米松10mg，QD连续使用3天后出现双下肢截瘫，小便失禁，予导尿。于2018年11月22日行胸腰椎MRI检查T2加权像矢状位发现胸9水平以下长节段椎管内脊髓后方血管流空影，脊髓水肿，高度怀疑硬脊膜动静脉瘘；当然还需与髓周瘘及脊髓血管畸形鉴别，期待脊髓血管造影揭晓。当地医院核磁T2加权像矢状位：
后病人辗转来京治疗，于2018年11月26日急诊入院。
查体可见：
脐以下针刺觉迟钝，双侧腹股沟以下针刺觉消失；本体感觉存在；双下肢肌力0-1级；肌张力不高；双侧Babinski征阳性。准备造影的同时予病人甲钴胺营养神经、七叶皂苷钠脊髓消肿。2018年11月27日行脊髓血管造影（完整的脊髓血管造影是一项大工程！），证实L-T9肋间动脉供血的硬脊膜动静脉瘘。根据术前MRI初步考虑病变位于胸段，先以“猪尾”行降主动脉造影，发现病灶位置：
再针对病灶用5-F Cobra导管选择性插管造影，证实L-T9供血，引流静脉极度迂曲（侧位造影显示不佳，未提供）：
视频1
除了常规行双侧椎动脉、颈外动脉、甲状颈干、肋颈干、腰动脉、骶外侧及骶正中动脉造影及降主动脉造影，继续予病灶节段上下相邻多个节段肋间动脉选择性插管造影（脊髓血管造影真是一项大工程！），并未发现新的供血动脉。此时诊断明确为SDAVF，病灶处理之前地塞米松的使用有不当之嫌。于2018年12月29日在全麻下行引流静脉切断术。该术式多数情况下选择相邻1/4椎板切除，以期最大程度保持脊柱稳定性：
但该例考虑到引流静脉极度迂曲复杂，选择胸9全椎板切除并复位椎板。纵行切开硬脊膜、保留蛛网膜完整，可见神经根处硬脊膜上的引流静脉：
视频２
夹闭引流静脉（视频2前半段），行荧光造影可见脊髓表面异常引流静脉不显影（视频3）：
视频３
松开引流静脉（视频2后半段），荧光造影可见脊髓表面异常引流静脉快速充盈：
此时再次证实为单一瘘口的硬脊膜动静脉瘘，调小双极电凝，果断切断引流静脉（视频5及视频6）：
视频５
视频６
术后第一天，病人感觉平面开始下降，脐至双侧腹股沟之间针刺觉较术前灵敏。
术后第二天，开始予病人低分分子肝素钠0.4ml，Q12H，原打算抑制引流静脉内血栓形成过快。
术后第四天病人双下肢针刺觉平面继续下降，双下肢肌力2级；一切都感觉在快速恢复，并开始准备行高压氧治疗；中午出现左下肢肿胀、疼痛不适，查体可见左下肢凹陷性水肿，皮温高，高度怀疑深静脉血栓形成，经急诊血管超声检查证实左下肢深静脉血栓形成，自小腿肌间静脉至髂静脉。
难道低分子肝素是白给的吗？？？已无暇考虑是低分子肝素钠的效果问题还是右侧髂总动脉对左侧髂总静脉造成的压迫问题，必须解决血栓可能脱落导致的猝死风险！下腔静脉滤器是我在科里开始放的，可是现在没有滤器，没有下肢支架，简直是巧妇难为无米之炊！此时北京医院的刁永鹏同学需要出场了，刁永鹏博士是李拥军教授的博士，是治疗外周血管病的行家里手。病人带好化验单检查单连夜转至北京医院，准备第二天行下腔静脉滤器置入、左下肢深静脉血栓抽吸、左侧髂静脉支架成形。2018年12月4日，手术如期进行，下肢造影发现左侧髂静脉卡压狭窄，予支架成形：
放置完下腔静脉滤器后不久，术中可见漂浮血栓脱落，万幸的是滤器恰好“抓捕”住了血栓，只是出现了一过性的胸闷！
目前病人在继续住院药物治疗，甲钴胺营养神经，依达拉奉消除氧离子及自由基，七叶皂苷钠消肿，低分子肝素加华法林抗凝，待INR稳定在2-3后行高压氧加康复治疗。
1. 怀疑脊柱疾病时切不可仅凭CT便进行药物治疗；加做MRI可以进一步明确脊髓病变，T2WI矢状位椎管内异常流空影需要特别小心，尤其脊髓后方异常流空影要高度怀疑脊髓血管病，此时不可贸然使用激素治疗。骨科同行中使用激素后导致SDAVF病人截瘫者不胜枚举。
2. 术中荧光造影对证实SDAVF瘘口不失为一种简单、易行、高效的办法。
3. 截瘫病人的肢体护理尤为重要，需要做好下肢深静脉血栓预防宣教，抗凝药加弹力袜配合物理治疗能预防大部分下肢深静脉血栓。
4. 下肢深静脉血栓形成后继续抗凝是有风险的，需要尽早行下肢静脉造影，明确血栓特征，及时置入滤器，避免血栓脱落引起致命的肺栓塞；滤器置入后可进行血栓抽吸，进一步明确是否存在左侧髂总静脉狭窄并及时处理。
