病史简介

患者，男，58岁；因“腰背部疼痛伴行走困难1月”入院。

患者1月前因腰背部疼痛在当地中医院行针灸治疗（连续十天）后出现症状持续加重，伴行走困难及双下肢活动受限。当地查MRI提示T11-L2水平脊膜背侧硬膜外占位， L4-S1椎体后方硬膜外占位，L5、S1椎体骨髓水肿，同节段水平多裂肌及竖脊肌损伤伴水肿。诊断考虑硬脊膜外血肿，经综合治疗后病情未控制，患者腰背部疼痛剧烈难忍，伴小便及行走困难，为进一步诊治来浙医二院。

查体：体温38.5°，颈软，腰骶部压痛，叩击痛（+），双下肢直腿抬高试验（+），左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，留置导尿。

入院后查超敏C-反应蛋白60.4mg/L，白细胞计数17.3×10^9/L。腰椎MRI：T11-L2水平硬膜背侧及L4-S1椎体后方硬膜外占位，部分呈囊性，增强扫描呈明显不均匀强化；L5/S1椎间隙变窄并见椎体弥漫性信号异常，呈明显强化（图1）。诊断考虑L5S1椎间隙感染合并硬膜外脓肿形成。

图1. 腰椎MRI：T11-L2水平硬膜背侧及L4-S1椎体后方硬膜外占位，部分呈囊性，增强扫描呈明显不均匀强化；L5/S1椎间隙变窄并见椎体弥漫性信号异常，呈明显强化。

术前讨论：根据MRI影像检查，结合患者有侵入性操作（针灸）病史及体温升高、白细胞及C反应蛋白明显升高，诊断考虑L5-S1椎间隙感染合并腰椎硬膜外脓肿。患者病程约2周，现症状明显，疼痛难忍，存在小便障碍及左下肢无力，磁共振提示L5S1节段占位效应明显，脓肿已成局限趋势，有手术减压指征。常规手术方式一般采取椎板切除减压＋脓肿引流术，此方式可完成较彻底地清创、减压，但对脊柱稳定性影响较大且无法一期行融合固定。经皮内镜下经椎板间隙脓肿引流减压术的优势为创伤小，镜下术野清晰，术中持续的生理盐水冲洗有助于感染病灶的清除，通过多点穿刺手术，可达成多节段脓肿较彻底地引流、减压的同时，避免对脊柱稳定性的破坏加重，缺点是若感染控制不良则需加行更彻底更大范围减压手术。经与患者沟通后，决定行经皮内镜下椎板间入路脓肿清除引流术。

入院第3天，患者在全麻下行经皮内镜经椎板间入路脓肿清除引流术，分别经L4/5及L5/S1椎板间入路，清除相应节段硬脊膜腹侧及神经根周围感染灶（图2A），留取部分炎症组织送病理及培养涂片，于L5/S1间隙留置引流管1根，术后持续负压吸引，并予万古霉素 1g q12h+美罗培南1g  q8h抗感染治疗。

术后病理证实为感染化脓性炎症（图2B）。患者疼痛症状明显缓解，左下肢肌力较术前改善，经继续予抗感染治疗，术后2周复查白细胞计数4.9×10^9/L，超敏C-反应蛋白5.6mg/L，炎症控制满意，切口愈合良好（图2C）。MRI复查显示局部减压效果良好，硬膜外脓肿占位消失（图3）。

图2. A.内镜下见神经根充分减压；B.术后病理 （椎管内脓肿）纤维脂肪组织，伴急慢性炎症细胞浸润；C.手术伤口。D.术后CT骨窗重建。

图3. MRI复查显示局部减压效果良好，硬膜外脓肿占位消失。

讨论

椎管内化脓性感染多见于各类侵入性手术操作后，临床偶有因针灸引起的椎间隙感染报道[1]。本例患者起病前有明确的腰部针灸史（连续10天），其后出现逐步加重的症状，并经核磁影像证实局部肌肉及椎间隙、硬膜外的炎症性改变，可确定为继发于针灸操作后的腰椎化脓性感染。椎间隙感染合并椎管内硬膜外脓肿最常累及的部位为腰椎间盘，临床常见的三联征是腰背痛、发热、神经根症状[2]。严重感染者可向上蔓延，导致高位截瘫，甚至通过硬脊膜引起颅内感染。白细胞计数、C反应蛋白及影像学检查是诊治随访的重要指标。对于化脓性感染，葡萄球菌是最常见的病原菌。如未合并神经症状，可选择单纯抗感染治疗[3]。

腰椎间隙感染合并硬膜外脓肿形成且有明显椎管占位效应多需要椎板切除减压或引流[4]，以解除神经受压状态，促进神经功能恢复，但传统的外科手术治疗切口大，同时大范围剥离椎旁肌肉、切除椎板必然会影响脊柱稳定性，常需二期行内固定融合手术，增加手术创伤及风险的同时，也增加治疗费用。Pawar A等[5]采用经皮内镜治疗了18例椎间隙感染患者，取得了良好的效果。

本例患者采用经皮内镜经椎板间入路脓肿清除＋引流术取得了良好的治疗效果，相比传统的开放手术治疗，我们认为具有以下优点：

（1）创伤更小，本例患者仅有皮肤2个7mm的创口，无需剥离椎旁肌肉及切除椎板；

（2）术中大量生理盐水冲洗引流有助于彻底清除硬膜外炎症；

（3）镜下术野清晰，可达成炎症组织的较彻底清除及神经根减压；

（4）费用低，无需内固定。

经皮内镜经椎板间入路脓肿清除引流术作为一种微创治疗技术，相比保守治疗，可有效缓解局部占位压迫症状、促使炎症控制；相比开放手术，可以减小手术创伤、避免内固定融合手术风险；是一种较为有效的治疗椎间隙感染合并椎管内硬膜外脓肿的手术方式。

参考文献

1. Singh Lubana S, Alfishawy M, Singh N, Brennessel DJ. First Reported Case of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Vertebral Osteomyelitis with Multiple Spinal and Paraspinal Abscesses Associated with Acupuncture. Case Rep Med. 2015;2015:524241. doi: 10.1155/2015/524241. Epub 2015 Jul 15.

2. DeSanto, J., & Ross, J. S. (2011). Spine infection/inflammation. Radiol Clin North Am, 49(1), 105-127. doi: 10.1016/j.rcl.2010.07.018

3. Du JY, Schell AJ, Kim CY, Trivedi NN, Ahn UM, Ahn NU. 30-Day Mortality Following Surgery for Spinal Epidural Abscess: Incidence, Risk Factors, Predictive Algorithm, and Associated Complications. Spine (Phila Pa 1976). 2018 Sep 17. doi: 10.1097/BRS.0000000000002875.

4. 蔡卫华,张宁,金正帅等.原发性腰椎间隙感染的诊断和治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2010,20(2):132-137.DOI:10.3969/j.issn.1004-406X.2010.02.10.

5. Pawar A, Manwani C, Thete R, Bapat M, Peshettiwar V, Gore S. Endoscopic Decompression Can Be Effective for Diagnosing and Treating Tubercular Spondylodiskitis with Early Epidural Spinal Compression: A Retrospective Study of 18 Cases. Asian Spine J. 2018 Oct;12(5):803-809. doi: 10.31616/asj.2018.12.5.803. Epub 2018 Sep 10.

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科应广宇主治医师整理，朱永坚主任医师审校，张建民主任终审）