在DAWN 和DEFUSE-3研究结果公布之前，对于6小时时间窗外或者醒后发现的大血管闭塞患者的取栓治疗一直在探索中实践。合适的患者选择与机械取栓治疗的预后密切相关。超时间窗的病例是否需要机械取栓？又如何筛选？我们的治疗能否使患者获益？
来自南京市第一医院高级卒中中心的候建康医师，带来一例经多模磁共振评估后的超时间窗患者的取栓治疗，分享他们中心的经验。该病例做于2017年初，显示了多模式磁共振在超时间窗患者中评估的价值。
病例概要
➢基本信息：72岁，男性。
➢主诉：发现醒后意识不清、右侧肢体乏力4小时。
➢查体：嗜睡，构音障碍，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，右侧病理征阳性，NIHSS评分：20分。
➢既往史： “高血压”、“心房颤动”病史多年，均未口服药物治疗。
➢术前影像：
外院平扫CT未见明显出血灶。
综合患者临床表现与影像学检查考虑患者缺血性卒中，但患者醒后卒中，以最后正常时间计算患者已发病超过7小时，超过静脉溶栓及动脉取栓时间窗。因此我们启动卒中绿色通道，急查多模磁共振进一步评估。
DWI可见梗塞灶集中于左侧大脑后动脉的供血区域。
PWI提示除左侧大脑后动脉供血区的明显低灌注外，可见到左侧大脑半球存在部分低灌注迹象，因此患者存在DWI-PWI不匹配现象，我们认为患者能通过机械取栓获益。
DWI
PWI
MRA提示左侧颈内动脉闭塞，但左侧大脑中动脉可通过前交通动脉得到良好代偿。
右侧颈内动脉DSA，可见右侧大脑中动脉通过前交通动脉有良好的代偿。
左侧椎动脉DSA，可见同侧大脑后动脉不显影，但基底动脉在左侧大脑后动脉开口处未见明显残端
左侧颈总动脉DSA可见颈内动脉残端。
诊断分析
左侧颈内动脉急性闭塞，左侧胚胎型大脑后动脉。拟行左侧颈内动脉支架机械取栓治疗。
治疗情况
➢耗材：6F长鞘，Navien 6F颅内支撑导管，0.027"微导管，0.014"微导丝，Solitaire 6*30支架。
微导管手推造影可明确左侧颈内动脉虹吸段近端均通畅，考虑栓子集中在后交通段。
我们以Navien导管配合 Solitaire 6*30支架通过SWIM技术取栓。
第一次取栓后可见后交通动脉及大脑后动脉开放，但大脑中动脉未显影，考虑栓子迁移。
将Navien导管送达颈内动脉末端，以SWIM技术进行第二次取栓。
复查DSA见左侧大脑后动脉，大脑中动脉均开放，取栓成功。
➢术后即刻查体：神志轻度嗜睡，轻度构音障碍，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右肢肌力3级，右侧病理征阳性。NIHSS评分 9分。较术前有明显改善。
术后即刻复查 CT未见明显出血以及造影剂外渗迹象。
术后24小时复查的磁共振，与术前对比，DWI未见梗死灶扩大；PWI未见明显低灌注征象，MRA也提示病变血管再通良好，提示机械取栓治疗效果良好，患者受益。
术后结论
患者左侧胚胎型大脑后动脉，栓子位于颈内动脉后交通段，左侧大脑中动脉通过前交通动脉获得良好的代偿。
术后随访
➢出院查体：神志清楚，轻度构音障碍，认知功能轻度减退，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，四肢肌力正常。NHISS评分2分。
➢术后90天查体：神志清楚，言语清楚，认知功能轻度减退，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力正常。NHISS评分1分。
术者心得体会
1. 经过完善的多模影像学评估后的超时间窗血管内治疗是安全有效的。
2. SWIM技术对于血管再通率有显著提升。
3. 血管内治疗过程中需重视Willis环的发育情况，若选取错误的治疗途径可能会导致灾难性后果。
大咖点评
1. 非常漂亮的一例取栓病例，在拉栓过程中若出现栓子卡顿的情况，可以连同Navien一同撤出。
2. 目前判断超时间窗取栓适应症的方法较多，除了DWI与PWI之间的匹配，还需要综合考虑FLAIR像的信息。
3. 对于这例病例，取栓支架需要将C6、C7段完全覆盖。
作者简介
候建康 医师
南京市第一医院神经内科
毕业于南京医科大学，医学硕士
医疗擅长：缺血性脑血管病介入治疗
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