颈内动脉近端狭窄急性闭塞后栓子脱落导致远端多干堵塞的串联病变的治疗相对困难，临床上有哪些不同的取栓策略？来自包头市中心医院的樊宇医师带来一例醒后卒中前循环串联病变取栓病例。
病例概要
基本信息：56岁，男性。
主诉：言语不利、左侧肢体无力7.5小时，加重3.5小时。
查体：神清，言语不利，双侧瞳孔等大正圆，双眼向右侧凝视，左侧中枢性面舌瘫，左侧上肢肌力I级，左下肢肌力III级，左侧下肢针刺痛觉减退，左侧病理征阳性。NIHSS评分：10分。
既往史：高血压，吸烟史多年。
术前影像：急诊CT平扫可见右侧颞叶及M2区低密度改变。
影像学表现与临床症状不匹配，发病超7小时。
DSA：
右侧颈内动脉C1段闭塞；右侧大脑中动脉M1段闭塞，颈外动脉经眼动脉向颅内代偿。
前交通动脉开放，同侧大脑前动脉通过软脑膜支代偿右侧大脑中动脉供血区域。
后循环通过软脑膜支及后交通动脉部分代偿右侧大脑中动脉供血区。
诊断分析
右侧颈内动脉C1段闭塞合并右侧大脑中动脉M1段闭塞。拟行支架机械取栓治疗。
治疗情况
耗材：8F血管鞘，8F导引导管，Navien 5F颅内支撑导管，Rebar-18微导管，0.014微导丝，Solitaire 4-20支架，SpiderFX保护伞，5-40球囊、1.5-20球囊，2-20球囊，9-40 Protégé。
支架：
1. 开通右侧颈内动脉C1：
通过1.5以及2.0球囊对C1段依次进行扩张，可见C1重度狭窄。
←
5mm Spider保护伞到位。
→
通过5.0mmX40mm球囊扩张C1段，恢复颈内动脉血流。
2. 开通大脑中动脉。
颈内动脉DSA提示颅内存在三处病变血管：大脑中动脉上干闭塞，下干的起始段局部有血栓形成以及一支M2段分支闭塞。
使用Navien导管回收保护伞，快速建立取栓通道。
←
使用4-20 Solitaire 支架进行MCA下干取栓。
下干取栓后DSA可见下干开通，M2分支以及大脑中动脉上干部分开通。
←
使用4-20 Solitaire 支架进行MCA上干取栓。
→
取栓后DSA提示上干完全再通，M2远端分支仍闭塞。
←
使用4-20 Solitaire 支架进行M2远端分支取栓。
→
取栓后DSA提示三支病变血管均完全开通。
3. 颈内动脉C1段支架植入。
←
颈内动脉DSA提示颈内动脉狭窄，远端血流较差。
颈内动脉置入9mm-40mm Protege支架，收回保护伞后DSA提示血管再通良好，给予替罗非班7ml/h。
术后即刻查体NIHSS评分8分，给予替罗非班10ml/h泵入，持续24h。
术后第2天复查灌注成像提示双侧半球基本对称，CTA提示右侧颈内动脉以及大脑中动脉通畅。
术后结论
右侧颈内动脉C1段闭塞合并右侧MCA上干闭塞，M2远端分支闭塞以及MCA下干起始段局部血栓形成。
术后随访
术后3月mRS评分：1分。
术者心得体会
1. 颈内动脉近端闭塞但颅内段未闭建议在开通近端闭塞时使用保护伞。若颅内段同时闭塞可不使用保护伞。
2. 近端闭塞开通后应优先处理颅内闭塞，若血流维持良好则不需同期置入颈内动脉支架，否则需同期植入支架。
3. 若近端闭塞开通后颅内血管血流良好颅内血管可不做进一步处理。
4. Pears技术小球囊扩张闭塞颈内动脉有时Guiding到位困难，会损伤血管壁，可以大球囊一次扩张到位，建立通路。
5. 时间就是大脑，一切操作以快速开通血管为目的，快速取栓通道的建立至关重要。
大咖点评
1、超时间窗的急性缺血性卒中病例，应尽可能的通过磁共振弥散像以及灌注像影技术评估患者的代偿状态。
2、该患者侧支循环代偿良好，若患者血管条件不够理想，复杂的远端多干堵塞不建议强行开通。
3、经Navien回收保护伞过程中需警惕血栓挤出脱落。
术者简介
樊宇
包头市中心医院
副主任医师
主研包头科技计划项目3项：
1、毛细血管指数评分预测急性缺血性卒中血管内治疗预后的价值 项目编号：2014S2003-1-12；
2、多模影像指导的醒后卒中血管内治疗研究 项目编号：2016X1030-1-13；
3、超时间窗急性缺血性卒中机械取栓治疗研究 项目编号：2017S2001-4-11。
获奖情况：
1、弥散成像磁共振检查对TIA患者临床转归诊断意义的研究，包头市科技进步二等奖，第5位；
2、首尾针刺刺法配合中药外用治疗带状疱疹神经痛疗效观察，内蒙古科技进步三等奖，第4位；
3、机械取栓术开通颅内动脉治疗急性脑梗死的研究 内蒙古科技进步二等奖，第2位。
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