先前，笔者曾书写神经外科手术入路（一）中线入路与联合入路。随着时间的沉淀，工作的深入，渐渐地对中线入路又有了一些新的认知。尽管粗浅，笔者依然愿意分享给更多同道。
额底纵裂入路，是近些年国内部分专家提出的手术入路新概念。专家代表有：石祥恩教授、吴斌教授、周忠清教授等。在笔者掌握的西方经典文献中，还没有准确对应的“额底纵裂入路”之英文词汇组合。
在经典专著《Youmans》，曾有Subfrontal/Trans-Lamina terminalis approach，这似乎接近“额底纵裂入路”的表达，但没有突出“纵裂” ，没有使用interhemispheric。笔者理解：经终板入路，则自然蕴含着“中线、纵裂”等含义。
在经典专著《Schmidek》，曾使用Bifrontal Basal interhemispheric approach，这似乎更接近“额底纵裂入路”的表达。需注意Bifrontal之使用。在欧美国家，常使用双额开颅、基底（额底）——纵裂入路。国内部分专家，则常使用冠状切口单额开颅纵裂入路。
目前，国内很多同道并没有接受“额底纵裂入路”的提法。这些同道认为：使用间隙一、间隙四，经终板入路，是核心。前纵裂入路，其核心也是使用终板。
百家争鸣，百花齐放，促进神经外科事业发展。
其一，颅咽管瘤切除，其纵裂入路之时代演化。
笔者依稀记得，在2009年，天坛医院马振宇教授曾有大会报告：胼胝体-穹隆间入路切除三脑室前、中、后部肿瘤700例，其中近三分之一是颅咽管瘤。
据马振宇教授，国内使用胼胝体-穹隆间入路切除颅咽管瘤，勃兴于1997年前后。仅以天坛医院小儿神经外科为例，自1997年至2009年，使用胼胝体-穹隆间入路切除颅咽管瘤，共约221例。
在2011年08月，漆松涛教授团队推出：南方医院神经外科手术系列——颅底中线肿瘤显微手术荟萃。在颅咽管瘤专辑中，便有前纵裂入路鞍膈下型颅咽管瘤切除术之精彩视频。这从侧面说明，在2011年前后，国内一些专家已经在致力于前纵裂入路切除颅咽管瘤的技术推广。
2004年，北京三博脑科医院，胸怀“博医、博教、博研”，横空出世，并持续影响中国神经外科界。据吴斌教授，自2004年起至今，三博专家，使用额底纵裂入路切除颅咽管瘤，已有十四年历史。笔者曾多次聆听三博脑科主办的学术会议。确实，三博的专家们，在积极推广额底纵裂入路的应用。
近四五年来，国内有关额底纵裂入路的文章、会议报告，日益增多，值得学习、重视。 着眼国内，从胼胝体-穹隆间入路，到前纵裂入路，再到额底纵裂入路，颅咽管瘤纵裂入路之时代演化，正在挺进前颅底方向。骨窗下缘的要求，越来越强调前颅底的显露。如额底纵裂入路要求显露鸡冠、大脑镰附着、蝶骨平台、鞍结节等。
深化认识
鉴于颅咽管瘤，特别是一些体积较大的颅咽管瘤，有时向前颅底、中颅底、后颅底方向生长。又鉴于，目前临床上，手术切除颅咽管瘤，常用翼点入路、额外侧入路、额底纵裂入路、鼻内镜入路等。这些入路，都是经典的颅底手术入路。因此，个人认为，颅咽管瘤，可以隶属为颅底肿瘤。或者说，我们可以把颅咽管瘤按照颅底肿瘤对待。
其二，识别中线结构，力争在中线区步步推进。
本篇以额底纵裂入路为例。确保在颅底中线区步步推进，其意义如下：
1. 避免两侧的颈内动脉损伤。
颅底骨性标识，位置恒定，因而显露鸡冠、大脑镰附着，进而纵裂放液、分离，并沿蝶骨平台向后，直至鞍结节，这样的手术层次推进，实际是确保中线区挺进、间隙一的显露。操作限定在两侧视神经之间，必然有助于避免损伤外侧的颈内动脉。
鸡冠-大脑镰-鞍结节，鸡冠-鞍结节，这样的组合，需镌刻脑海，指导实践。
2. 确定终板切开的位置。
笔者认为，鞍结节向后，位置恒定的中线结构应是视交叉前方两侧视神经夹角之顶点。单侧视神经，可因肿瘤推挤而移位。但是，双侧视神经的夹角顶点，即使受压上抬，仍基本在颅底中线上。
沿视交叉前方两侧视神经夹角之顶点，向后推进，确定终板切开位置，确保在中线上进入第三脑室。第三脑室侧壁，即下丘脑。良好的终板切开位置，实际蕴含着保护下丘脑的含义。
额底纵裂入路，实际为额底纵裂-终板入路。时刻应考虑终板的良好显露，时刻应考虑切开终板的良好位置。
终板，相当于披在肿瘤身上的内衣。一定要把最后的显露层次处理好。
念及，众多的颅底外科解剖培训，为什么通常从颅底各骨性结构讲起？颅底骨性标志，位置恒定、可靠。
大脑镰，有时移位；垂体柄，有时被肿瘤推挤至侧后方，无法观察；终板上方的前交通动脉，常有变异、扭曲、移位。病理状态下，这些既往学习的正常尸头之中线结构，在临床手术实践中，却常常派不上用场。
因此，笔者认为，应高度重视颅底骨性标志的学习与应用。
深化认识
颅咽管瘤，属于颅底中线区肿瘤。额底纵裂入路，属于颅底中线手术入路。
其三，纵裂放液、分离困难，其处理策略。
1. 骨窗位置、大小。
额底纵裂入路，十之八九需要开放额窦。有时，开颅铣开额窦后，仍需继续向下开放额窦。理论上讲，骨窗足够低，低至前颅底，能够轻松抬起额极，自然有利于纵裂分离。因担心额窦前壁过分咬除后会影响额部美容，常常造就处理前壁不充分、咬除后壁却很充分的局面。仅处理额窦后壁到位，仍是有积极意义的，这也是一种“额窦颅腔化”，这将增加手术操作的空间。额窦开放后，骨蜡封闭有学问。妥善处理增加操作空间与预防脑脊液漏的关系。
额底纵裂入路，其骨窗内侧缘需显露部分上矢状窦，这样有利于纵裂分离。如果是过中线的骨窗，则是更好。
骨窗的位置、大小，需在打开硬膜前处理好。临床实践中，当硬膜打开后，显微镜下操作已经进行后，又有多少医生去咬除颅底的骨檐呢？
2. 嗅神经外侧、额外侧方向放液，以及外侧裂放液。
从额外侧入路方向释放脑脊液，有助于纵裂的分离。额底纵裂入路，开颅医师常常关注骨窗的颅底侧及中线侧。如果骨窗外侧，未能显露外侧裂，自然无法借助外侧裂释放脑脊液。
骨窗的位置、大小，关乎放液的渠道。
3. 额角穿刺。
额角穿刺，有时会穿刺失败。这是因为很多医生在术前计划时，对纵裂分离可能存在的困难，估计不够，因而术前并未标记额角穿刺点、冠状缝等。
通常，沿发际线冠状切口，其额部骨窗，并不能囊括额部穿刺点。利用额部骨窗穿刺额角，摸索穿刺方向，有时成功，有时失败。当然，借助影像导航，有助解决问题。
消毒后，铺巾、铺单，显露多大的头皮范围，这其实反映着对手术入路的深度思考。
以上是基于额角常用穿刺点—冠状缝前2.0cm，中线2.5cm的显露。
临床实践中，额底纵裂骨窗上缘，有时达不到冠状缝前2.0cm，那么此时如何进行额角穿刺？可取眉弓上2.0cm，中线旁2.5cm为穿刺点。
4. 切除部分额极。
当各个渠道释放脑脊液的努力并不理想时，医生自然使出“杀手锏”，切除部分额极，行内减压。笔者认为，切除额极的范围，争取限定在嗅神经内侧范围。
其四，胼胝体切开、中间块切开、前交通动脉切断。
从历史上看，纵裂入路，常常伴随着对中线结构的破坏。熟悉癫痫外科史的同道应知道，在上世纪四十年代，胼胝体切开术逐步应用于癫痫治疗。
从胼胝体切开，进而到穹隆切开，进入三脑室，再到中间块切开，这一步一步地深入，体现着纵裂入路工作内容的变化、拓展。从癫痫手术，到三脑室病变手术，拓展的同时，伴随着对中线结构的破坏。
历史思维存在惯性。前纵裂入路、额底纵裂入路，有时切断前交通动脉，以增加显露，此做法最早由日本学者报告，并至今仍时常使用。
一年一度的宣武神外大师班，去年和今年，连续两年，Samii教授展示的双额开颅前纵裂入路切除颅咽管瘤，也曾切断前交通动脉。
有关前交通动脉是否需要切断，以及切断后有哪些表现，是近些年来国内学术会议的争论热点之一。
篇首图片，来自Rhoton教授。
