今天为大家分享的是《贝朗时间》第三十七期，由四川大学华西医院贺民、李进带来的：复合手术治疗高位颈髓动静脉畸形（静脉切除），欢迎阅读、分享！
贺民 教授，四川大学华西医院神经外科主任医师，医学博士，研究生导师。曾受国家公派留学美国国立卫生院（NIH）做访问学者。中国医师协会神经外科分会脑血管病专委会副主任委员，卫生部脑卒中筛查与防治工程专委会、中华医学会神经外科分会脑血管病学组、中国研究型医院学会脑血管病分会委员，四川省医学会神经外科专委会脑血管病专业学组组长，四川省医师协会神经外科分会常委。临床上主要从事脑血管病与脊髓血管病诊断、显微手术与血管内介入治疗。每年诊治脑与脊髓血管病近千例。现负责十三五国家重点研发项目分课题的研究，作为负责人也承担过包括国家自然科学基金等多项纵向课题，主要参与过卫生部临床学科重点项目等研究。在SCI杂志上发表论文20余篇，在国内专业学术期刊发表论文80余篇。作为主要参与者获得多项省部级与脑血管病相关研究的成果奖。
传统、公认的脑和脊髓动静脉畸形（AVM）的手术治疗，一般遵循从“供血动脉端 → 畸形血管团 → 引流静脉端”的切除原则，治愈标准是畸形血管团完全切除；传统、公认的血管内介入治疗一般也通过动脉途径注胶栓塞，治愈标准是畸形血管团完全填塞。事实上，脑和脊髓动静脉畸形治愈的评估标准应该是动脉血不会再通过畸形血管途径引流到静脉系统。
近年来，血管内介入通过静脉途径栓塞脑AVM技术引发关注。Charbel Mounayer教授提出的静脉途径栓塞治疗适应症为：1.破裂型AVM；2.通过其他治疗无法得到治愈；3.小型AVM（平均直径3cm，1-4.2cm）；4.单静脉通道引流。（摘自长海OCIN）
问题1：
静脉途径栓塞过程中，如果胶未能完全填塞畸形血管团而引流静脉已闭塞，出血风险有多大？显微手术若只夹闭阻断“小型AVM”的静脉引流，出血风险究竟又有多大？
思考：
在静脉引流骤然阻断情况下，出血风险考量的是畸形血管团内的血压与畸形血管壁承压力之间的关系，若前者大于后者可能会出血，反之则不会。
问题2：
单纯阻断或切除动静脉畸形的静脉引流端是否能治愈疾病和避免复发？
思考：
取决于动静脉畸形的血管构筑。若动静脉畸形的所有静脉引流是“显性”（造影显示）的，介入或手术在阻断或切除引流静脉后，动静脉畸形会治愈并不再复发；若存在“隐性”（造影未能显示）的静脉引流，单纯阻断“显性”静脉引流，则会复发；若畸形血管附近存在潜在的、未开放的动静脉之间的解剖学连接，未来可能开放，导致复发。
兹介绍显微手术切除引流静脉治疗高位颈髓髓内动静脉畸形一例，供探讨。
病史简介
患者男性，27岁，两年多前曾因颈髓髓内少量出血致一侧肢体轻度活动障碍到笔者处住院，经检查确诊为“高位颈髓动静脉畸形（AVM）”。
由于症状较轻，当时感觉束手无策，建议保守治疗。本次突发高位截瘫(四肢肌力0级），呼吸暂停后呼吸困难，急诊气管插管及呼吸机辅助呼吸，再度收治笔者处。
MRI ：提示C2-3脊髓血管畸形伴出血
DSA检查提示：C2-3脊髓血管畸形，血供来自于双侧椎动脉多支供血的脊髓前动脉；畸形血管团较为弥散，位于颈髓腹侧中央沟及髓质内；影像学上可见单支引流静脉，位于颈髓左腹外侧。
本次发病造成的状况让我们与病人及家属终下决心积极治疗，血管内介入及立体定向放射治疗已无可能，唯一的方式便只有显微手术。
手术策略的思考与选择
1. 由于畸形血管的影像与解剖特征所限，直接切除畸形血管团造成的高位颈髓损伤风险较大，甚至发生不可逆损害，且手术过程复杂艰难；
2. 影像学上为单支引流静脉，手术可以暴露，仅阻断切除该支静脉，有机会造成畸形血管团内血液淤滞，血栓形成，闭塞畸形，且手术方式简单。该方案需满足两个条件：阻断引流静脉后所致畸形血管腔内的压力增高不会引发出血；是否有其它“隐匿性”动静脉沟通存在，决定着是否会有新的畸形开放形成和复发。
手术进程管控
采用复合（Hybrid）手术方式，先选择第二种方案仅切除引流静脉的手术，若一旦术中出血再转为第一种方案。如未出现出血，观察时间延长并反复术中造影，实时了解畸形血管显影情况及是否有新的畸形开放，以决定下一步措施。术后继续适当控制血压及监护。
手术发现
髓内畸形血管的多支引流静脉从颈髓左侧腹外侧发出，汇集成较粗大的单支静脉向下引流。手术暴露清楚静脉引流系统后，完全切除之。术中反复造影观察。
引流静脉切除后术中实时造影提示：大部分畸形血管不再显影，无静脉引流显影，在原畸形血管中央沟动脉端附近仅少许畸形显影，且明显延迟，血流淤滞。
手术进程按预期进行顺利，术后按方案执行。
术后DSA复查：
原颈髓血管畸形无显影，无新的血管异常发生。
术后患者病情经过稳定并逐渐改善，自主呼吸好，右侧上下肢肌力好转（1-2级），遂转院进一步加强康复治疗，并需长期随访。
往期回顾
