病例1左侧颈内动脉海绵窦段创伤性动脉瘤

患者，47岁，男性，有明确头部外伤史，伤后头颅CT提示左侧额部硬膜外血肿，多发颅骨骨折(图19-1A)。伤后6d突发鼻腔大出血，在当地医院行双侧后鼻腔堵塞后转至我院进一步治疗。

➢查体：神志清，贫血貌，左额部伤口清创缝合术后，局部软组织肿胀，眶周青紫，颈软。

➢DSA：入院急诊DSA提示左侧颈内动脉海绵窦前膝部创伤性动脉瘤，造影剂向前内侧向蝶窦内充盈，同时充盈海绵窦后部并经岩下窦向颈静脉引流(图19-1B、C)。

A：外伤当天头颅CT提示左侧额部硬膜外血肿，多发颅骨骨折；

B、C：入院急诊DSA提示左侧颈内动脉海绵窦段创伤性动脉瘤合并颈内动脉海绵窦瘘。

图19-1左侧颈内动脉创伤性动脉瘤患者头颅CT及急诊DSA影像

左侧颈内动脉海绵窦段创伤性动脉瘤；左侧颈内动脉海绵窦瘘；左额部硬膜外血肿；颅骨骨折。

(1)治疗策略

载瘤动脉弹簧圈闭塞术。

(2)材料及药物

• 8F动脉鞘；

• 8F导引导管(Vista Brite Tip)；

• 125 cm 5F造影管(Cordis)；

• 0.035 inch导丝(Terumo，Somerset，NJ)；

• 不可脱球囊Balt 6 mm/9 mm；

• 弹簧圈微导管Echelon 10；

• 0.014 inch微导丝Transcend Platinum；

• 普通Y型阀X1；

• 弹簧圈：Jasper 6 mm/20 cm、4 mm/12 cm、3 mm/12 cmX2、2 mm/8 cm，Hydrosoft 2 mm/8 cm；

• 血管缝合器；

• 造影剂；

• 肝素。

(3)手术过程

➢球囊闭塞试验(BOT)：局麻下右侧股动脉穿刺，置8F股动脉鞘管，全身肝素化。8F导引导管在125 cm造影管及导丝导引下超选至左侧颈总动脉，Balt 6 mm/9 mm球囊漂浮至左侧颈内动脉床突段，充盈球囊(图19-2A)，完全覆盖颈内动脉破口，颈总动脉造影提示颈内动脉血流完全阻断，左侧颈外动脉供应左侧视网膜中央动脉，血流未经眼动脉向颈内动脉反流。右侧颈内动脉造影提示经前交通动脉向对侧颈内动脉供血区代偿充分(图19-2B)。闭塞40 min后患者无特殊不适，神经系统查体无新发神经系统体征。球囊闭塞试验(BOT)结果为阴性，泄除球囊后撤除。

➢治疗经过：改气管插管全麻，测量左侧颈内动脉直径，动脉瘤远端3.9 mm，近端4.6 mm。在路径图下，首先将微导管(Echelon 10，头端单弯塑形)在微导丝导引下超选至左侧颈内动脉眼动脉以远。经微导管先后填入Jasper 6 mm/20 cm、4 mm/12 cm、3 mm/12 cmX2、2 mm/8 cm，Hydrosoft 2 mm/8 cm，共6枚弹簧圈。弹簧圈完全闭塞创伤性动脉瘤远近端颈内动脉(图19-2C)，造影显示左侧颈内动脉血流完全阻断。超选至右侧颈动脉造影显示向左侧半球代偿充分，血流逆向充盈至左侧颈内动脉交通段，动脉瘤不显影(图19-2D)。

A：左侧颈内动脉球囊闭塞试验(BOT)提示左侧颈内闭塞充分；

B：BOT结果为阴性，眼动脉由颈外动脉供血；

C：行弹簧圈闭塞载瘤动脉，闭塞范围完全覆盖创伤性动脉瘤远近端，术后即刻左侧颈内动脉造影显示完全闭塞；

D：术后即刻右侧颈动脉造影显示向左侧半球代偿充分，血流逆向充盈至左侧颈内动脉交通段，动脉瘤不显影。

图19-2左侧颈内动脉创伤性动脉瘤载瘤动脉闭塞术DSA影像

(4)术后处理及随访

术后予常规处理及扩容治疗，拔除鼻腔填塞物后无出血。患者病情平稳，无新发神经系统阳性体征，于术后3d转外院行康复治疗。术后3个月临床随访病情平稳，无特殊不适。出院时mRs评分为2分，术后3个月复查时mRs评分为0分。

患者，43岁，男性，骑摩托车摔伤头部，伤后有短暂昏迷史，醒转后发现左眼失明，头痛呕吐并伴鼻腔出血。伤后7d突发鼻腔大出血，在当地医院行双侧后鼻腔填塞，病情稳定3d转至我院进一步治疗。

➢查体：神志清，贫血貌，左额部伤口清创缝合术后，眶周青紫，颈软，左眼无光感，右眼视力正常。

➢CT：头颅CT平扫提示左侧额部硬膜下血肿，多发颅骨骨折，左侧额骨、眶外侧壁、蝶窦侧壁骨折(图19-3A、B)。

➢DSA：入院急诊DSA行四血管正侧位造影及右侧颈动脉三维旋转造影提示左侧颈内动脉海绵窦段多发动脉瘤，瘤体边缘不规则，动脉壁毛糙欠光滑(图19-3C、D)。

A：左侧额部硬膜下血肿，颅骨骨折；

B：左侧眶外侧壁、眶尖部、蝶窦侧壁多发骨折；

C，D：左侧颈内动脉二维造影(C)及三维重建(D)提示海绵窦段多发动脉瘤，瘤体边缘不规则，动脉壁毛糙欠光滑。

图19-3左侧颈内动脉海绵窦段创伤性动脉瘤患者术前头颅CT及DSA表现

左侧颈内动脉海绵窦段多发创伤性动脉瘤；左额部硬膜下血肿；颅骨骨折。

(1)治疗策略

首次治疗：单纯弹簧圈栓塞术；第2次治疗：覆膜支架血管重建术。

(2)材料及药物

1)首次治疗：

• 6F动脉鞘；

• 6F导引导管(Envoy)；

• 0.035 inch导丝(Terumo，Somerset，NJ)；

• 微导管(Prowler 14)；

• 0.014 inch微导丝(Transcend Platinum)；

• 普通Y型阀X2；

• 弹簧圈：NXT-18 10 mm/30 cm，NXT-10 10 mm/30cm、8 mm/ 30 cm、7 mm/ 30 cm、3 mm/10 cm(大动脉瘤)；NXT-10 5 mm/15 cm，3 mm/ 8 cm，2 mm/6 cm(小动脉瘤)；

• 血管缝合器；

• 造影剂，肝素。

2)第2次治疗：

• 8F动脉鞘；

• 8F导引导管(Vista Brite Tip)；

• 125 cm 5F造影管；

• 0.035 inch导丝(Terumo，Somerset，NJ)；

• 覆膜支架Willis 4.5 mmX10 mm；

• 0.014 inch微导丝(Transcend Platinum)；

• 普通Y型阀X2；

• 血管缝合器；

• 造影剂，肝素，阿司匹林，硫酸氢氯吡格雷(波立维)。

(3)手术过程

➢首次治疗：单纯弹簧圈栓塞。全麻下右侧股动脉穿刺。置6F股动脉鞘管，全身肝素化。6F导引导管超选至左侧颈内动脉岩骨段以近，Prowler 14微导管在微导丝导引下超选至大动脉瘤内，先后填入NXT-18 10 mm/30 cm，NXT-10 10 mm/ 30 cm、8 mm/ 30 cm、7 mm/ 30 cm、3 mm/ 10 cm共5枚弹簧圈，造影提示动脉瘤瘤颈残留。微导管重新塑形后超选近端小动脉瘤，先后填入NXT-10 5 mm/15 cm、3 mm/ 8 cm、2 mm/ 6 cm共3枚弹簧圈，造影提示动脉瘤致密栓塞(图19-4A、B)。

➢第2次治疗：首次术后12d复查造影发现动脉瘤复发(图19-4C)，给予阿司匹林300 mg、波立维300 mg纳肛，并行覆膜支架植入术。全麻下右侧股动脉穿刺，置8F股动脉鞘管，全身肝素化。8F导引导管超选至左侧颈内动脉岩骨段以近，支架导管在微导丝导引下超选至颈内动脉海绵窦段，手推造影确认位置后，使用压力泵充分充盈球囊释放Willis 4.5 mmX 10 mm支架1枚(图19-4D)，见支架打开满意后泄除球囊。造影提示动脉瘤完全不显影，颈内动脉通畅(图19-4E)。

A，B：首次单纯弹簧圈栓塞术后提示动脉瘤瘤颈残留；

C：12d复查造影提示动脉瘤复发；

D：第2次手术释放Willis支架；

E：覆膜支架术后提示动脉重建满意；

F：第2次术后3个月随访提示颈内动脉通畅，2枚动脉瘤均不显影。

图19-4颈内动脉创伤性动脉瘤患者首次及第2次介入治疗DSA影像及随访

(4)术后处理及随访

首次术后予常规处理及扩容治疗，拔除鼻腔填塞物后无出血。术后患者病情平稳，无新发神经系统阳性体征，于术后12d复查造影发现动脉瘤复发并行第2次治疗。第2次治疗术后双联抗血小板治疗6周(阿司匹林100 mg/d，波立维75 mg/d)，后改为阿司匹林100 mg/d，终身服用。患者病情平稳，3d后转当地医院行康复治疗，出院时mRs评分为4分。

第2次手术后，3个月复查造影提示左侧颈内动脉通畅，无支架内狭窄，创伤性动脉瘤完全不显影(图19-4F)。临床随访mRs评分为2分。

(1)发生机制

颈内动脉创伤性动脉瘤(traumatic intracranial aneurysms，TICAs)主要是由于头颈部钝性或穿透性颅脑外伤所致的血管壁全层损伤，破裂处经周围组织包裹形成局部血肿，进一步纤维机化，逐渐形成与血管壁相通的动脉瘤瘤壁，约占颅内动脉瘤的1%。TICAs可发生于颅底大血管或远端末梢血管。发生于颅底时常累及颈内动脉的岩骨段、海绵窦段及床突上段，后两部位更多见，约占60%，主要由于外伤引起的前床突挫伤以及过度拉伸所致。颅底手术、经鼻蝶手术、脑室穿刺以及三脑室的内镜手术等医源性操作也是造成颈内动脉创伤性动脉瘤的部分原因。头部外伤可同时造成颅内动脉的末梢型创伤性动脉瘤，多与钝挫伤导致动脉外膜受损有关。

(2)临床表现及诊断

根据TICAs的位置不同可出现不同临床表现。海绵窦段TICAs常表现为搏动性突眼、颅内血管杂音、进行性颅神经麻痹、单眼失明，严重者可出现致死性鼻腔大出血。床突上段TICAs则表现为突发剧烈头痛、蛛网膜下腔出血、搏动性肿块逐渐增大。岩骨段TICAs则主要表现为鼻出血、脑脊液耳漏和局灶性神经功能缺损。明确的外伤史和典型的临床表现有助于TICAs的诊断，但仍需与颈外动脉系统受损后引起的创伤性鼻出血等相鉴别。血管检查是确诊颈内动脉创伤性动脉瘤的主要手段，脑血管造影是金标准。由于创伤性动脉瘤破裂出血预后较差，早期诊断及治疗具有重要意义，对于合并颅底骨折累及蝶窦及颈动脉管时需早期行CTA或MRA筛查。

创伤性动脉瘤的传统手术治疗包括颈内动脉孤立术或颈内动脉近端结扎术等，但由于创伤大、并发症率较高，目前已基本被血管内介入治疗所取代。血管内介入治疗已成为TICAs治疗的首选方法，一旦确诊应尽早实施。对于以鼻腔大出血起病的患者，应立即行双侧后鼻腔填塞，备血、积极抗休克治疗。TICAs的血管内介入治疗方式主要包括：载瘤动脉闭塞术、覆膜支架治疗及支架辅助弹簧圈栓塞术。在使用支架技术进行治疗时，应考虑到抗血小板治疗可能加重原有颅脑创伤及全身合并创伤导致的颅内或其他部位的出血。

动脉瘤闭塞和载瘤动脉重建是治疗创伤性动脉瘤的两大基本方法。病例1为左侧颈内动脉瘤海绵窦创伤性动脉瘤，仍在创伤急性期，合并多发颅骨骨折、颅内挫伤血肿，不适合使用抗血小板药物，因此，不适合选择支架重建载瘤动脉；同时BOT又显示具有较充分的血流代偿，故选择载瘤动脉闭塞术。病例2为左侧颈内动脉瘤海绵窦创伤性动脉瘤术后复发，血管重建治疗是首选，考虑到患者血管条件较好、病变血管无明显分支，故选择覆膜支架重建治疗。

(1)载瘤动脉闭塞术

病灶侧颈内动脉闭塞是治疗此类动脉瘤最经典的方法，其前提是有充分的代偿血流。因此，行载瘤动脉闭塞前应常规行球囊闭塞试验(BOT)，但应注意即使BOT阴性，仍有5%~20%患者在闭塞动脉后出现迟发性缺血并发症。尤其对于合并蛛网膜下腔出血的患者，应考虑到迟发性脑血管痉挛可加重术后缺血状态。

早期使用可脱球囊作为栓塞材料闭塞血管，其优点是即刻闭塞成功率高、价格低廉，但可能存在球囊萎泄缩小、移位造成载瘤动脉再通可能，致创伤性动脉瘤复发。而使用弹簧圈进行栓塞则不易复发，其缺点是价格较昂贵。在使用弹簧圈进行闭塞时，应注意闭塞范围需充分覆盖颈内动脉破口远端，以防逆向血流仍向动脉瘤充盈。

(2)支架辅助弹簧圈栓塞术

随着支架技术在颅内动脉瘤的广泛应用，支架辅助弹簧圈栓塞术也被尝试应用于无法耐受颈内动脉闭塞的患者。尽管有不少文献报道，本中心也有一些成功的治疗经验。但是由于创伤性动脉瘤没有真正的瘤壁，随着创伤性动脉瘤周围血肿的吸收，可能发生弹簧圈移位和动脉瘤再出血。而由于支架治疗术后的抗血小板治疗可使出血更加严重，导致预后不良。因此不宜将此方法作为颈动脉创伤性动脉瘤的首选方法，尤其是对于颅内段病灶。

(3)覆膜支架植入术

应用覆膜支架可以即刻封闭创伤所致的颈内动脉破口，从内部重建血管，在消除创伤性动脉瘤的同时保留了载瘤动脉的通畅，是针对创伤性动脉瘤的理想治疗方法。但由于目前可用的覆膜支架顺应性相对较差，通过弯曲血管的难度相对较高，仅限于颈内动脉相对较平顺的部位。而且覆膜支架对穿支的影响不容忽视，应评估受累穿支的重要性及代偿情况。覆膜支架治疗的另一个问题是颈内动脉迟发性闭塞，在治疗颈内动脉动脉瘤及创伤性颈内动脉海绵窦瘘的应用中均有报道，其长期安全性有待进一步评估。

(4)血流导向装置植入术

血流导向装置是近年发展起来的新型动脉瘤治疗器具，在临床应用中取得了令人鼓舞的效果。但对于血流导向装置治疗创伤性动脉瘤的安全性和有效性尚待评估。考虑到常规支架结合弹簧圈应用于TICAs的部分成功经验，以及血流导向装置在血泡样动脉瘤、夹层动脉瘤等难治性动脉瘤的成功应用，使用血流导向装置治疗颈内动脉创伤性动脉瘤具有一定的可行性。在患者无法耐受闭塞血管，覆膜支架又无法到达或不宜使用时，可考虑尝试使用血流导向装置结合弹簧圈进行治疗，但其安全性和有效性仍待进一步评估。

(方亦斌  许奕)