含有鳞状分化上皮成分的垂体腺瘤一例---浙二神外周刊（第167期）

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病史简介

患者，27岁女性患者，“垂体瘤术后13天，发热8天”。13日前，患者于外院行“鼻内镜下经蝶垂体瘤切除术”，术后出现脑脊液漏；8日前出现发热，考虑颅内感染，予抗感染治疗未见明显好转；2日前患者鼻部再次有水样液体流出，咽部有液体流过感；现收治入院。

影像学检查

垂体增强MRI：垂体瘤术后，蝶骨术后表现，蝶窦少量积液，术区信号混杂，提示少量积液积血，则增强扫描术区右侧见结节状不均匀强化，视交叉未见受压上移，垂体柄未见移位（图1）。

图1. 垂体瘤术后表现，术区少量积液积血，视交叉未见受压上移，垂体柄未见移位。

术中所见及大体检查

内镜下见鞍底完整塌陷，有一缺口，持续有脑脊液漏出，吸除漏口周围组织，探查见少量肿瘤组织残留，予仔细吸除。

送检标本为灰白组织一堆，大小0.4*0.2*0.2 cm。

组织学

送检组织可见残留垂体腺瘤及炎性肉芽组织成分，并见较多上皮样细胞，上皮样细胞排列成簇或巢团状，周边栅栏样排列；细胞卵圆或圆形，大小较一致，边界不清，染色质均匀，未见明显核仁，胞浆较丰富，部分呈嗜伊红性，部分透明样；上皮成分由纤维间隔分割，其间似见纤维血管分布，并见垂体腺瘤成分（图2）。

图2. 送检组织可见残留垂体腺瘤及炎性肉芽组织成分，上皮样细胞排列成簇或巢团状，细胞胞浆嗜伊红性。

免疫组织化学染色（图3）

图3. CK5/6 +，P63 +，CAM5.2 +，SYN +，CGA +，SF-1 +，PIT-1 +，T-PIT -，TSH +，FSH +，LH 个别细胞+，ACTH -，PRL -，GH -，ER -

初步诊断及疑问

结合形态学及免疫组化结果，上皮间有垂体腺瘤成分，符合多激素PIT-1阳性腺瘤；但鳞状细胞分化的上皮性成分为何尚不明确，是否为颅咽管瘤?

首诊病史追溯

患者首次就诊外院时，影像学提示蝶鞍扩大，鞍内-鞍上见一类椭圆形异常信号影，信号欠均匀，T2WI呈稍高信号，T1WI呈低信号，增强中度强化，与双侧海绵窦等周围结构分界清楚（图4）。组织学上，肿瘤主要由腺瘤样细胞构成，核小圆，较一致，胞浆丰富嗜酸，肿瘤细胞巢团间穿插丰富毛细血管网；腺瘤样细胞间亦散在上皮样细胞巢团，较第二次手术标本密度低，主要结构和细胞形态同第二次手术标本形态，但可见部分上皮样细胞排列成腺管样（图5）。免疫组织化学染色结果如下（图6）。

图4. 患者首次就诊影像学提示蝶鞍扩大，鞍内-鞍上见一类椭圆形异常信号影，信号欠均匀，T2WI呈稍高信号，T1WI呈低信号，增强中度强化，与双侧海绵窦等周围结构分界清楚。

图5. 肿瘤主要由腺瘤样细胞构成，细胞间亦散在上皮样细胞巢团，较第二次手术标本密度低，主要结构和细胞形态同第二次手术标本形态，但可见部分上皮样细胞排列成腺管样。

图6. CK7 部分+，β-catenin 膜浆+，垂体激素标记均 -，SYN +，TSH +，FSH +，LH 灶性+。

最终诊断

垂体腺瘤（多激素PIT-1阳性腺瘤），合并低级别鳞状细胞病变（旺盛的鳞状细胞化生/颅咽管瘤）。

讨论

垂体腺瘤是最常见的垂体肿瘤。最新版2017年WHO分类中，根据腺瘤细胞的分化方向及激素表达类型，将其分为生长激素细胞腺瘤、泌乳素细胞腺瘤、促甲状腺激素细胞腺瘤、促肾上腺皮质激素细胞腺瘤、促性腺激素细胞腺瘤、零细胞腺瘤及多激素/双激素细胞腺瘤，并强调了转录因子SF-1、PIT-1 及T-PIT在肿瘤诊断和分类中的作用^[^1]。本例垂体腺瘤，激素表达有TSH +，FSH +，LH灶性+，转录因子有PIT-1 +，SF-1+，为多激素表达模式，符合多激素PIT-1阳性腺瘤。

除腺瘤外，本例的特殊性主要体现为上皮样成分的出现。该类成分形态学表现较温和，细胞大小较一致，核异型性较小。通过免疫组化标记，提示巢团状上皮性细胞呈鳞状细胞分化。对于该成分的出现，推测可能的成因有：1）基底样/鳞状样恶性肿瘤转移或浸润至垂体腺瘤中；2）颅咽管瘤混合；3）旺盛的鳞状细胞化生。因该患者无任何恶性肿瘤病史，术前相关体检亦未见其他恶性肿瘤证据，且该上皮成分形态温和，增殖指数低，故转移瘤可排除。颅咽管瘤可分两型，为乳头型及造釉细胞型，前者主要呈乳头状构成，缺少周边栅栏样结构、微囊样变、钙化、角化等形态特征，伴有BRAF V600E基因突变；后者形态学上表现为上皮样细胞巢团，巢团周围细胞呈栅栏状排列，内部可见星网状结构，可见湿性角化、肉芽肿性炎、胆固醇裂隙等改变，伴有CTNNB1基因突变，免疫组化体现为β-catenin的核阳性。本例上皮成分未见明确乳头状结构，且BRAF V600E组化阴性，故可排除乳头亚型颅咽管瘤；同时，上皮巢周围细胞栅栏样结构明显，内部似有星网形成，但β-catenin组化未见核阳性，故造釉细胞型颅咽管瘤亦不完全符合，但也不能完全排除。因此，对于该病例的上皮性成分的解释，其最大可能性是旺盛的鳞状细胞化生。

关于伴有上皮成分的垂体腺瘤病例仅见6例文献报道^[^2]。Yoshida等^[^3]于一29岁男性垂体腺瘤切除标本中见颅咽管瘤样成分，且该成分亦显示转录因子SF-1阳性，故推测其来源是垂体腺瘤细胞化生。Finzi等^[^2]于一75岁老年女性垂体瘤中查见上皮样成分，且观察到腺瘤细胞出现了上皮标记P40的组化阳性，同时，透射电镜观察显示，腺瘤细胞内具有电子致密颗粒；上皮样细胞内存在中间丝蛋白，细胞间存在桥粒连接；亦存在另一类细胞，其既含有电子致密颗粒，又可见中间丝蛋白及桥粒连接。上述组化及电镜结果进一步验证了有腺瘤细胞与上皮细胞双重特征，提示了两者可能存在共同起源。有趣的是，在本例的SF-1染色中，我们亦发现了腺瘤细胞及上皮细胞的共同阳性。结合组织学、免疫组织化学及文献，我们诊断为垂体腺瘤（多激素PIT-1阳性腺瘤），合并低级别鳞状细胞病变（旺盛的鳞状细胞化生/颅咽管瘤）。

参考文献

1. Inoshita N, Nishioka H. The 2017 WHO classification of pituitary adenoma: overview and comments. Brain Tumor Pathol. 2018 Apr;35(2):51-56.

2. Finzi G, Cerati M, Marando A, Zoia C, Ferreli F, Tomei G, Castelnuovo P, La Rosa S, Capella C. Mixed pituitary adenoma/craniopharyngioma: clinical, morphological, immunohistochemical and ultrastructural study of a case, review of the literature, and pathogenetic and nosological considerations. Pituitary. 2014 Feb;17(1):53-9.

3. Yoshida A, Sen C, Asa SL, Rosenblum MK. Composite pituitary adenoma and craniopharyngioma?: an unusual sellar neoplasm with divergent differentiation. Am J Surg Pathol. 2008 Nov;32(11):1736-41.

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院病理科邹熠医师整理，病理科许晶虹主任审校并提供病理诊断意见，张建民主任终审）

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