今天为大家分享的是《贝朗时间》第三十五期，由首都医科大学附属北京天坛医院神经外科陈晓霖副主任医师带来的：杂交手术治疗脑动静脉畸形病例分享，欢迎阅读、分享！
杂交手术治疗脑动静脉畸形病例分享
陈晓霖，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科副主任医师, 目前兼任北京大学国际医院神经外科副主任医师，主任助理。留美医学博士，从事神经外科工作15年， 师从赵继宗院士和赵元立教授，在赵继宗院士，王硕教授，赵元立教授，张东教授，王嵘教授所领导的脑血管病团队学习和工作多年，积累丰富的微创治疗脑血管病和颅内肿瘤临床经验，分别于2009-2010年及2015-2016年作为访问学者访问美国罗彻斯特大学医学中心和加州大学旧金山分校学习脑血管颅脑肿瘤的基础临床研究，始终坚持以国际化的治疗理念开展临床工作。目前主持国家自然科学青年基金项目1项，参与多项国际合作项目和国家级课题，作为第一作者在高分值杂志“stroke”发表SCI论文以及其它SCI论文共20余篇。临床主要研究方向为脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤和颅内肿瘤的外科治疗，缺血性脑病如烟雾病的搭桥外科治疗，颈动脉狭窄内膜剥脱治疗, 颅脑外伤等。
病史简介
患者，男，22岁，主因“突发头痛伴呕吐3天”入院。
患者于患者3天前在家中无明显诱因突发头痛、头晕，无意识丧失，随后出现恶心、呕吐，无癫痫发作，无大小便失禁，就诊于当地医院行头部MRI检查提示左侧脑室上方肿块，血管畸形可能，脑室扩大。现患者为求进一步诊治入院，自发病以来，患者精神差、进食差，大小便无明显变化，体重未见明显增减。
平素体健，无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无高血压及糖尿病病史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。
入院查体：
神清，语利，眼动充分，双瞳孔等大，直径3mm，光反射灵敏，额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，颈抵抗阳性，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
图1.左侧侧脑室上方AVM
脑血管造影显示左侧侧脑室上方AVM，双侧大脑前动脉（ACA）及左侧中动脉（MCA）供血，皮层静脉引流至上矢状窦，深部静脉回流至基底静脉。
图2.DSA显示，左侧侧脑室上方AVM，双侧ACA及左侧MCA供血，供血丰富，引流静脉引流至上矢状窦及深部基底静脉，边缘尖锐，畸形团不弥散，iflow清楚显示供血动脉及引流静脉血流动特点。
根据患者的疾病特点进行分级，S-M分级（Spetzler-Martin Grading System）为4级，L-Y分级 (Lawton-Young Grading System)为 3级。
图3.S-M分级和L-Y分级分别为4级和3级，总分级为7级， 提示单纯手术风险大，建议同时进行多种治疗方式。[1]
术前诊断：
左额AVM
治疗策略：
将术前核磁共振图像进行多模态融合，基于TMS-DTI重建锥体束及弓状束后测量与病灶距离，发现最近距离小于1mm，HDVL分级为5级。[2]
进行血管三维重建后，清楚显示了供血动脉及引流静脉。
以上病例分析提示：
患者病灶较大且位于功能区，存在深部引流静脉，且病灶距离锥体束距离<1mm，术后出现神经功能障碍可能性大。[2]患者年轻且既往无出血史，为尽可能保护患者神经都能，减少对功能纤维束的骚扰，决定进行复合手术，术前先行介入栓塞，降低畸形团血流量，栓塞深部供血及畸形团，将手术切除时的创伤降低。
手术过程
杂交手术室进行同期介入栓塞+手术切除复合手术治疗
患者气管插管全麻插管成功后，平卧位，术区常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉后，右股动脉行Seldinger穿刺，置入动脉鞘，超滑导丝携带导引导管全脑动脉造影。
见左额顶部血管畸形团。导引导管置于左侧颈内动脉。行3D造影，选取合适角度。微导丝携Headwey17微导管分别沿左侧胼周动脉两供血动脉分支到达畸形团。沿微导管注入Onyx液体栓塞剂，部分栓塞血管畸形及畸形团内动脉瘤。撤出导管，固定动脉鞘，接高压水，无菌单覆盖。
头左偏抬高，上头架固定头部后常规消毒铺巾，导航引导下左顶马蹄形切口，切开皮肤、皮下组织，推开骨膜，颅骨钻1孔，铣刀铣下骨瓣约6*7cm大小。B超及导航确定病变位置后剪开硬膜，四周悬吊。显微镜下见皮层静脉轻度扩张，近中线处脑组织表面蛛网膜明显增厚与上矢状窦旁及大脑镰蛛网膜颗粒粘连，仔细止血后沿中线分离，见两支异常扩张静脉汇入上矢状窦，于中线内侧额部脑回切开，见异常畸形血管团位于扣带回上方、中央旁小叶下方、额顶叶皮层及皮层下，深部达侧脑室体部，胼周动脉两分支内见栓塞材料，剩余大脑中动脉豆纹动脉分支及部分大脑后动脉脉络膜后动脉分支供血，主要经上矢状窦引流，少量大脑内静脉引流，病灶周围脑组织部分黄染，其间有少量未闭塞畸形血管，畸形团近中线侧动脉瘤已完全栓塞，沿畸形团周边仔细电凝离断剩余大脑中动脉及脉络膜后动脉分支供血，切除畸形团大小约3*2.5*2.5cm，创面仔细止血, 纱布及无菌单覆盖头部术区，复查脑动脉造影，证实病变全切，撤出导管。
电生理监测未提示体感及运动诱发电较术前明显变化。护士等清点敷料器械无误后，严密缝合硬脑膜张力较高，人工硬脑膜覆盖，骨瓣复位2枚钛钉钛片1枚盖孔板固定，分层缝合骨膜、皮下、皮肤，穿刺点封堵器封堵止血满意后绷带及弹力胶布加压包扎固定。手术顺利，术中出血约200ml，术中输液约6800ml，术毕拔除气管插管送病房监护。穿刺侧肢体绝对制动6小时，卧床24小时，术后注意患者一般情况、穿刺点情况及足背动脉搏动情况等。
超选进入供血动脉，部分栓塞畸形团，减少畸形团血流量，减低手术切除术出血风险，栓塞深部畸形团及深部供血。
术后病理：
（左额顶）肿物切除标本：送检脑组织中可见不规则扩张血管伴血栓形成及机化，局灶纤维化及玻璃样变性，符合脑动静脉畸形。免疫组化结果：CD31（血管+），CD34（血管+）。
术中DSA及术后MRI提示病灶全切，未遗留明显神经功能障碍。
讨论
未破裂脑动静脉畸形年破裂率为2-4%[3]，ARUBA试验[4]证明，对于未破裂AVM，干预治疗相对于保守治疗，术后神经功能障碍明显加重。但是ARUBA试验的结果并不能让很多神经外科医生满意，目前欧洲主导的另外一个临床试验TOBAS[5]正在进行之中。治疗之前的病情评估对于预后有很重要的预测意义，对于AVM的评分体系主要有S-M评分，以及后来Michael Lawton提出来的L-Y评分,此外，根据血管畸形距离功能区锥体束距离作为独立危险因素，王硕教授团队结合功能磁共振及DTI，提出了判断功能区AVM术后神经功能预测的评分体系HDVL[6]。
随着介入技术的发展以及手术切除技术和相关围手术期辅助技术的进步，杂交手术室的出现有机的融合了介入与开刀的特点。杂交手术概念的提出是在1998年由费城的血管外科医生Keith D[7]提出来的，后来随着技术的进步，用于治疗脑动静脉畸形的配备有3D-RA的杂交手术室相关文章也于2009年报道[8]。杂交手术的实施需要术前对畸形团的血管构筑进行详细的了解，经过神经介入科医生和神经外科医生详细探讨治疗方案后进行。
神经介入关注的血管构造特点是供血动脉数量，供血动脉直径，是否位于功能区，动静脉瘘成分等[9]，而神经外科医生所关注的是病变是否位于深部，是否伴随动脉瘤，畸形紧凑否，是否出过血，畸形大小，深部引流，年龄等。正是由于介入与开刀所关注的侧重点不同，所以更要求进行术前详细的沟通，制定出最科学的杂交手术治疗策略，结合开刀术中的辅助技术如术中B超，电生理，术中ICG和黄荧光造影，术中DSA造影，多模态核磁影像融合导航等，以希望在术中能做到多模态影像融合（结构像+血管像+功能像+灌注像）指导栓塞及手术切除。
同时，血流动力学是脑血管畸形的基本病理生理特点，也是制定评分的一个方向。此前我用彩色编码脑血管造影技术发表过一系列文章，研究结果如下：
1. 未破裂脑动静脉畸形的微出血病例中，血流通过畸形团的平均通过时间明显缩短，提示高流速与脑动静脉畸形微出血具有相关性。
2. 高流速和微出血与周细胞的数量和覆盖率成反比，因此周细胞是血管畸形血流动力学的潜在分子作用靶点。
3. 破裂脑动静脉畸形比未破裂动静脉畸形，静脉引流时间明显延长。
因此，通过现代化影像技术的辅助，术前详细了解血管构筑特点和血流动力学特点，制定出个体化的杂交手术策略，有望制定出新的评分体系，对于功能区AVM以及高级别AVM建立新的治疗预测模型，提高治愈率，降低术后致残率。
参考文献
1. Lawton, M. T., Kim, H., Mcculloch, C. E., Mikhak, B., & Young, W. L. (2010). A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery. Neurosurgery, 66(4), 702-713.
2. Jiao, Y., Lin, F., Wu, J., Li, H., Chen, X., & Li, Z., et al. (2017). Brain arteriovenous malformations located in premotor cortex: surgical outcomes and risk factors for postoperative neurological deficits. World Neurosurgery, 105.
3. Kondziolka D，McLaughlin MR，Kestle JRW,et al.(1995). Simple risk predictions for arteriovenous malformation hemorrhage.[J]. Neurosurgery, 1995, 37:851-855.
4. Mohr, J. P., Parides, M. K., Stapf, C., Moquete, E., Moy, C. S., & Overbey, J. R., et al. (2014). Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (aruba): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet, 383(9917), 614-21.
5. Darsaut, T. E., Elsa, M., Jean-Christophe, G., Lima, B. A., Chiraz, C., & David, R., et al. (2015). Treatment of brain avms (tobas): study protocol for a pragmatic randomized controlled trial. Trials, 16(1), 497.
6. Jiao Y, Lin F, Wu J, Li H, Wang L, Jin Z, et al: A supplementary grading scale combining lesion-to-eloquence distance for predicting surgical outcomes of patients with brain arteriovenous malformations. J Neurosurg 128:530-540, 2018
7. Calligaro KD, Dougherty MJ, Patterson DE, Raviola CA, DeLaurentis DA: Value of an endovascular suite in the operating room. Ann Vasc Surg 12:296-298, 1998
8. Dehdashti AR, Thines L, Da Costa LB, terBrugge KG, Willinsky RA, Wallace MC, et al: Intraoperative biplanar rotational angiography during neurovascular surgery. Technical note. J Neurosurg 111:188-192, 2009
9. Dumont TM, Kan P, Snyder KV, Hopkins LN, Siddiqui AH, Levy EI: A proposed grading system for endovascular treatment of cerebral arteriovenous malformations: Buffalo score. Surg Neurol Int 6:3, 2015
往期回顾
