颅底异物伤的临床发病率较低，但起病急，病情危重，合并症多，常可累及眼眶、鼻窦、颅内动静脉系统以及脑内的重要核团，易并发神经功能障碍、颅内血肿、颅内血管损伤以及颅内感染等，病死率较高^[1-2]。因此，临床上对颅底异物伤进行处理时更应谨慎、周全地统筹安排。根据异物的性质、穿通累及部位的不同，常需采取不同的治疗策略。本研究回顾性分析2003年1月至2017年12月首都医科大学附属北京同仁医院神经外科收治的68例前中颅底异物伤患者的临床资料，并提出相应的治疗策略，以期为临床诊治提供参考依据。

资料与方法

1. 临床资料：
前中颅底异物伤患者共68例，其中男64例，女4例；年龄为1～71岁，中位年龄为31.3岁。金属异物38例，植物性异物17例，其他性质的异物13例（包括玻璃、塑胶类等）。病程为伤后1h至1年，中位时间为17d。68例患者中，临床表现为失明或视力下降53例，其中眼球破裂14例，眼球挫伤18例，眶内蜂窝织炎4例，视神经损伤31例；单纯眼动障碍13例，眶尖综合征22例，面部感觉减退5例，偏瘫3例，脑脊液鼻漏12例，颅内感染3例。

2. 影像学资料：
68例患者均行头颅CT检查，根据异物穿通部位的不同，决定是否同时行眼眶或鼻窦CT检查。51例可见金属、玻璃、塑胶等类型的颅内异物，CT表现为高密度影，常规扫描即可明确诊断；植物性异物可结合CT骨窗像或加做相关部位的MRI检查以明确诊断。若异物与颅底脑组织结构及颅内血管关系密切，根据异物的性质，同时行CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或全脑数字减影血管造影（DSA）检查^[3]。17例行CTA，2例行MRA，8例行DSA检查，结果提示颈内动脉海绵窦瘘2例，颈内动脉外伤性假性动脉瘤1例。

3. 颅底异物伤的分型：
根据颅底异物穿通部位的不同，将颅底异物伤分为3型。Ⅰ型：异物穿透颅底骨质进入颅内，共25例；Ⅱ型：异物经正常的生理解剖腔隙进入颅内，共21例；Ⅲ型：异物未能穿透颅底骨质进入颅内，而停留于颅底外侧面，共22例。

4. 手术方法及相关治疗（图1）：
（1）开颅异物取出术：
对于异物在体表无外露，脑组织内有异物残留或骨折片，或有明确颅内血管损伤并已进行血管内治疗的患者，行开颅异物取出术（图2）。术中应明确异物与脑神经、脑组织以至颅内血管的关系，直视下取出异物。取出异物时应谨慎操作，避免损伤相关结构及异物残留。彻底清除异物后，对于异物导致眶上裂及视神经管骨折、出现视力下降或眶尖综合征的患者，酌情行视神经管和眶上裂减压，清除残留的骨折片。对于导致颅眶沟通、颅鼻沟通、颅鼻眶沟通的异物，可根据异物的穿通部位，联合眼外伤科医生，采用经眉弓入路，行侧眶切开、内眦切开或经结膜囊入路联合开颅手术，或经鼻内镜辅助开颅手术取出。对于颅底骨质缺损较大者，可考虑以钛网同期重建。最后，需仔细探查并修补颅底硬膜，防止脑脊液漏的发生。关闭硬膜前以大量生理盐水反复冲洗术腔，以免术后颅内感染的发生。术后应适当延长预防应用抗生素的时间（7d），必要时可根据腰椎穿刺脑脊液检测的结果调整抗生素的应用方案。对有脑脊液漏表现的患者行腰大池外引流。

（2）异物直接拔除术：
对于颅内异物呈细长形、表面光滑，且体表部外露部分较多的患者，采取直接拔除的方法（图3）。术前检查应除外海绵窦动静脉瘘和假性动脉瘤。拔除时切忌使用暴力，应逆异物刺入的方向缓慢用力，并向两侧轻微晃动，待异物与周边结构之间松解后，轻柔拔除^[4]。彻底冲洗术腔，留置引流，术后立即复查CT以了解无颅内血肿。观察患者的生命体征，待病情稳定后，行DSA检查以除外海绵窦动静脉瘘和假性动脉瘤。术后应适当延长预防应用抗生素的时间（7d），必要时根据腰椎穿刺脑脊液检测的结果调整抗生素的应用方案。同样，对有脑脊液漏表现的患者行腰大池外引流。

（3）经鼻内镜颅底入路异物取出术：
对于部分累及眼眶和鼻窦的Ⅲ型颅底异物伤患者，采用经鼻内镜颅底入路手术取出异物（图4）。术前通过影像学检查明确异物的眶内定位，术中3例应用神经导航，3例经X线定位。手术器械采用KarlStorz内镜（德国KARL STORZ SE & Co. KG公司）和颅底显微手术器械，术中操作以0°内镜为主。对患者行气管插管下全身麻醉，术中行控制性降血压。于鼻腔黏膜处行浸润麻醉，采用内镜经鼻切除钩突，开放筛窦和蝶窦后，充分显露眶纸板，定位眶尖区，显露眼眶内壁和蝶窦侧壁的视神经管。根据术前的影像学资料确定眶内壁的切除范围，切开眶筋膜，将异物周边组织松解，彻底显露异物的走向，沿眶壁长轴顺行取出。以抗生素冲洗术腔，再以人工硬脑膜修补眶筋膜。术后应用抗生素7d，相关眼部症状予对症处理^[5]。本组患者中，39例行开颅异物取出术，18例行经鼻窥镜颅底入路异物取出术，11例采用异物直接拔除。3例行血管内治疗。

5. 疗效判定标准和随访方法：

随访方法为临床随访和影像学随访。通过影像学检查结果判断有无异物残留。视力恢复标准：疗效分为无光感、光感和(或)眼前手动、眼前指数以及能见标准视力表(视力0.02以上)4个级别。将末次随访时的视力与术前进行比较，术后视力提高1个级别或有视野改善者为有效，视力未能提高为无效。

结果

随访时间为3个月至3年，中位时间为7个月。

1例患者出现眼睑伤口感染，行清创后痊愈。3例术后出现一过性颅内感染，2例术后发生脑脊液漏，经抗感染治疗及腰大池外引流后均好转。术后2例颅内出血增多，经保守治疗后缓解。本组患者无一例死亡。3例术后复查可见异物残留，其中1例为霰弹枪枪弹异物，2例为矿物性油脂；65例未见异物残留。

术前失明或视力下降的53例患者中，34例（64.2%）视力改善。存在眼动障碍的35例患者中，19例（54.3%）部分恢复。术前面部感觉减退的5例患者经术后康复，未见明显缓解。3例偏瘫患者中，1例肢体肌力由Ⅱ级恢复至Ⅳ-级，1例由Ⅱ级恢复至Ⅲ级，1例未见改善。无一例出现新发偏瘫、失语等神经功能障碍。

讨论

颅底异物伤患者的外伤史通常较明确，根据异物性质、穿通部位的不同，需采用不同的治疗策略，但应首先关注患者的生命体征。若患者的生命体征不稳定，应积极维持生命体征，待生命体征平稳后，进一步推进相关诊疗进程。

1. 异物的性质：
人体对于不同性质的异物产生的反应不同。金属、玻璃、塑胶等性质的非植物性异物可对颅底结构直接产生物理性破坏，而腐蚀、炎症反应等化学性破坏作用较弱。对于植物性或化工类异物，除了可导致颅底结构的物理性破坏，常可腐蚀周边组织或引起严重的炎症反应。对于枪弹、鞭炮等所致的火器伤，除物理损伤外，由于爆炸、高温，还可对周围的结构产生热损伤。植物性异物、玻璃等异物常因在体内碎裂后碎片较多而不易完全取出。部分化工类异物，如液压泵内的高压润滑油，因高压物理作用破坏颅底结构，进入颅底后，由于呈黏稠的液态，同样不易完全取出。金属、玻璃、塑胶等类型异物的CT表现为高密度影，常规CT扫描即可明确诊断；植物性异物可结合CT骨窗像或同时行相关部位的MRI检查以明确诊断。

2. 异物穿通部位和损伤情况：

本研究中，将前中颅底异物伤根据穿通部位分为3型。

（1）Ⅰ型：

异物穿透颅底的骨质薄弱部位进入颅内。颅骨的薄弱区域如颞骨、眶壁易被突破，从而形成此类损伤^[6]。颅底异物继发的脑挫伤、颅内血肿引起的重度颅脑损伤，可因颅内压增高导致脑疝，危及生命。此外，异物还可引起颅内感染，尤其是植物性异物^[7]和化工类异物，进入人体后可能发生碎裂，不易完全取出，引发严重的炎性反应。患者如能存活，可能出现脑脊液漏、偏瘫，远期则可能引起外伤性癫痫。

（2）Ⅱ型：

异物经由正常的生理解剖腔隙进入颅内。此类患者可出现Ⅰ型患者的所有症状、体征以及并发症。理论上异物可能通过视神经管、眶上裂、圆孔、卵圆孔、棘孔等解剖孔道进入颅内。导致颅眶沟通的异物伤中，眼眶前宽后窄的锥形结构常可引导异物进入位于其后方尖端的视神经管及眶上裂^[8]。本组仅有1例经视神经管与颅内贯通的病例。迄今未见中文文献报道单纯经视神经管刺入颅内的病例，英文文献仅见3例报道^[8-11]。经眶上裂进入颅内的异物可导致Ⅲ～Ⅵ脑神经的损伤，且因眶尖部空间狭小，常合并视神经损伤而表现为眶尖综合征；若累及海绵窦部位，则可导致海绵窦动静脉瘘，或颈内动脉损伤，包括外伤性动脉瘤^[12]。经眶上裂刺入的异物除可引起前述损伤外，沿此路径进一步向后可穿通损伤小脑上脚^[13]、枕叶^[4]及脚间窝^[14]。圆孔、卵圆孔、棘孔由于直径较小，异物不易穿过，若发生穿通，常可合并相邻区域的颅底骨折。

（3）Ⅲ型：

此类患者无脑挫伤、颅内血肿以及脑脊液漏，但可能损伤脑神经的颅外段而出现较严重的相关神经症状，可导致眼球外伤、眼肌损伤，发生失嗅、失明、眼球及眼睑运动障碍、面部感觉及面部运动障碍。此外，若异物引起颅底外侧面感染加重，可引起眶蜂窝组织炎、眼内炎、葡萄膜炎、交感性眼炎、鼻窦炎等。感染可通过颜面部静脉丛，在面前静脉内形成血栓，影响正常静脉血的回流，从而将炎症自面部传播至颅内，发生海绵窦化脓性和（或）血栓性静脉炎、脑膜炎、脑脓肿等严重并发症。

上述3型患者中，由于所受外力大小不同、颅底骨质的阻挡，或伤后人为移动甚至拔除异物，形成异物完全进入、部分进入，或进入后回缩的情况，临床上应以异物到达体内最深点的位置进行分型判定。

3. 血管损伤的评估与治疗：

若CT检查发现异物与颅底或颅内血管的关系密切，应警惕血管损伤的存在。初步筛查应行头颅CTA检查（非金属异物可行MRA），若明确无血管损伤，可进入手术治疗流程（图1）。若存在可疑的血管损伤，则需进一步行全脑DSA明确诊断。对于经DSA明确有血管损伤的患者，应先行血管内治疗，然后行开颅手术，直视下取出异物，有条件的单位可于杂交手术室一期同时进行。术后应尽早复查CT和DSA，判断有无颅内血肿、异物残留，并评估颅内血管的情况。通常情况下，血管损伤的发生率较低，本组仅为4.4%，然而，对于血管损伤，若不积极诊治，其后果可能是灾难性的。

图1. 前中颅底异物伤的临床诊治路径（CTA为CT血管成像，MRA为磁共振血管成像）

4. 手术治疗：

根据异物的穿通部位和异物性质，应选用不同的手术方式。

（1）开颅异物取出：

该术式适用于异物无外露，脑组织内有游离异物或骨折片者，以及颅内血管损伤经血管内治疗的患者。及时开颅减压、谨慎止血、直视下取出异物是手术成功的关键^[15]。根据异物的部位，可考虑采用单纯开颅、颅眶联合入路或颅鼻眶联合入路手术。若异物导致额部皮肤、额窦前后壁的破损，清除异物后，应妥善处理额窦，单纯以骨蜡封堵可引起额窦黏膜的持续分泌，形成阻塞性囊肿，继之引发感染。笔者建议，在妥善修补颅底硬膜后，应尽可能清除开放额窦内的黏膜，扩大开放中鼻道额窦开口，于额窦内填塞碘仿纱条，纱条另一端留置于中鼻道内，术后2周待鼻腔黏膜愈合形成窦道后，将纱条拔除，使额窦引流通畅，避免发生远期额窦及皮肤感染。

（2）异物直接拔除：

对于体表外露，细长、表面相对光滑、无破损和断裂的异物，在除外血管损伤后，可考虑直接拔除异物，但应在全身麻醉下于手术室进行。拔除时应逆异物的刺入方向缓慢施力，切忌使用暴力。应先行旋转异物，待负压消失、组织松解后，将异物拔除。旋转角度以30°内为宜，过大易加重眶颅组织的损伤，这一点对不规则异物尤为重要。术后必须立即复查头颅CT，除外有无术后颅内血肿的发生或出血增多，同时密切观察患者的生命体征变化。当患者病情平稳后可考虑再次行DSA检查，以了解有无海绵窦动静脉瘘或假性动脉瘤。

（3）经鼻内镜颅底入路取出异物：

许庚等^[16]于2002年系统地介绍了内镜下经鼻眼眶手术。从解剖和操作特点看,采用经鼻入路进入眼眶,尤其是眶尖和视神经管区路径操作简捷，经鼻手术的适应证应为鼻侧肌锥外或视神经内侧的病变^[17]。因此，异物与视神经和眼肌的位置关系是选择手术入路最重要的参考依据。术前需根据冠状位、矢状位CT及MRI准确定位异物，判断异物的大小、形状及切入的方向及其与周围组织结构的关系，合理地选择手术入路和制定手术计划。根据本组的经验，Ⅲ型颅底异物伤中，对位于眶内、视神经内侧和下方的异物，通过经鼻内镜颅底手术较容易显露。对于视神经上方、外侧的异物，由于视神经及肌锥内眶脂肪、眼肌的阻挡，内镜下显露相对困难。对于眶骨膜外的异物，由于并无疝出的眶脂肪遮挡，故而容易显露。在经鼻内镜颅底入路手术中，除了掌握眶颅底区的解剖，神经导航和术中X线成像技术的应用亦有助于异物的定位和重要解剖结构的辨认^[18]。

5. 围手术期和远期的处理：

（1）影像学检查：

所有患者于术后均应尽早复查头颅CT，除外有无颅内血肿和异物残留。若有异物残留，应根据异物的性质及残留部位评估是否需行二次手术清除。若存在颅内血肿，应根据血肿量及部位，评估是否需行血肿清除手术。对于异物与血管关系密切和（或）行直接异物拔除者，应复查头颅CTA；行血管内治疗者应于术后即刻以及术后1个月复查全脑DSA。

（2）药物治疗：

颅底异物伤患者术后应预防性应用抗生素，间断行腰椎穿刺，以了解脑脊液的情况。根据脑脊液的培养结果调整抗生素的使用。根据脑挫伤情况，适量应用甘露醇等降颅压药物。对于有明显神经功能障碍的患者，可应用营养神经药物治疗。对于脑挫伤较重的患者，术后应预防性应用抗癫痫药物1周，后期根据其病情的发展酌情处理。

（3）脑脊液漏的处理：

若患者存在脑脊液漏，应嘱其卧床，酌情行腰大池外引流，促进漏口愈合。若行腰大池外引流超过1周仍未愈合，应根据CT和MRI检查结果，考虑二次手术修补。

（4）康复治疗：

对于存在神经功能障碍者，若术后病情平稳，无脑脊液鼻漏发生，应尽快行高压氧、康复治疗及功能锻炼。

总之，本研究表明，通过遵循前中颅底异物伤的治疗临床路径，采用相应的治疗措施，在提高患者的救治成功率，降低致残率以及病死率方面可初见成效，希望在今后的临床工作中继续验证和完善。

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