缺血性脑卒中的血管内治疗已成为大血管闭塞（LVO）患者的标准治疗。“五大”临床研究获得阳性结果的主要原因之一是支架取栓病例的比例增高。HERMES研究显示，五大试验中，所有病例再灌注的总成功率为71%，更进一步证实取栓装置的重要意义。

目前已发表的机械性血栓清除术一般可分为三大类：支架取栓同时经球囊导引导管（BGC）抽吸；直接抽吸技术（ADAPT），不使用支架取栓装置，通过大口径抽吸导管直接进行抽吸来实现血块清除；联合方法(PCA)，同时使用支架取栓和抽吸导管。近期的研究比较了前两种方法，再灌注无明显差异；而联合治疗的方法(PCA)表现了更高的再灌注率；体外研究也证实了支架取栓+抽吸的联合治疗较单纯支架取栓表现出了更高的再通率。为了分析各种血栓清除技术的疗效，作者比较了德国五家高容量临床医学中心的治疗结果。

收集2013年至2016年，5个治疗中心的临床数据，对所有患者入院、出院和卒中后90天进行评估。具体治疗方法及分组如下：

第一组（aspiration only，单纯抽吸）：此组患者均单纯使用ADAPT技术，使用NeuronMAX 088(Penumbra，Alameda，CA，USA)，8F Mach1(Boston Scientific，Marlborough，MA，USA)或8F Vista Brite Tip (Codman，Raynham，MA，USA)作为导引导管，ACE (Penumbra)或SOFIA (Microvention，Tustin，CA，USA)作为抽吸导管。

如果单纯抽吸未能开通，则予以挽救性支架取栓，此类患者为第二组（aspiration+stentretriever rescue，抽吸+挽救性支架取栓）。

第三组（stent-retriever only，单纯支架取栓），联合使用Solitaire支架 (Medtronic，Dublin，Ireland)和BGC，大多数情况下使用8F Cello (Medtronic)。

第三组中如果多次尝试开通失败后加用抽吸导管转为第四组，此组称为（stent-retriever+aspiration rescue，支架取栓+挽救性抽吸）。

第五组(PCA-group)为联合治疗方法，支架取栓和抽吸导管联合使用，8F Vista Brite Tip (Codman)，NeuronMAX 088 (Penumbra)或Mach1(Boston Scientific)作为导引导管，颅内抽吸导管通常使用ACE(Penumbra)，SOFIA (Microvention)或CATALYST(Stryker，Neurovascular，Mountain View，CA，USA)。

该回顾性多中心研究的目的是比较不同血栓切除技术，各种技术没有被预先指定，而是由各中心医师依据患者实际病情来决定使用哪种技术；基于意向性治疗分析（intention to treat，ITT）对所有患者分为三组：首先使用抽吸法（组1和2）；首先使用支架取栓（组3和4）；和PCA（5组）。在完成治疗分析（per protocol，PP）基础上进行二次分组（五个组：抽吸；抽吸+补救性支架取栓；支架取栓；支架取栓+补救性抽吸；和PCA组）。使用改良脑梗死溶栓分级（mTICI）来评价血管再通程度，2b级和3级被定义为取栓操作成功。比较腹股沟穿刺成功至再灌注时间，非劣效阈值为1200s（20min）。同时比较装置通过性、其他部位栓子出现的频率、症状性颅内出血（SICH）的发生率，以及患者入院到出院时NIHSS评分和mRS评分的差异。

本研究共纳入450例患者（男235例，女52%例），基本数据如表1所示。在纳入的450例患者中，164例（36%）被指定为抽吸组，102例（23%）为支架取栓组，184例（41%）为PCA组；基于ITT和PP分析，10%的支架取栓患者需要挽救性治疗；34%的抽吸病例需要挽救性支架取栓（表1）。血管闭塞位置的比例关系，在抽吸组中为颈内动脉（ICA）33%，M1：60%和M2：7%；支架取栓组分别为26%、65%和9%；PCA组分别为34%、53%和12%。再灌注成功率在抽吸组为119例（73%），支架取栓组为66例（65%），PCA组为159例（86%）。Logistic回归分析结果如表2所示，年龄、性别、高血压等因素对再灌注率无明显差异。PCA组与抽吸组比较，其对脑组织再灌注有显著的差异，OR值为2.53(95% CI 1.45 to 4.43；p=0.002)，与支架取栓组相比，OR值为3.48(95% CI 1.92 to 6.32；p<0.001)。腹股沟穿刺到再灌注中位数时间在抽吸组、支架取栓组和PCA组分别为3240s（54分钟）（32～81），3600s（60分钟）（45～75），3060s（51分钟）（36～83）。

表1 受试患者各参数

表2  Logistic回归分析结果

其他的对比参数如表3所示：sICH发生率、入院出院时NIHSS评分和mRS评分无明显差异；装置通过次数和ENT在PCA组更少；mTICI3级再通率在PCA组最高，为37.5%(69/184)，其次为抽吸组27.5%(45/164)，支架取栓组最低，为19%(19/102)；首次通过即达mTICI3级的比例在PCA组、抽吸组和支架取栓组分别为26%(47/184)，17%(28/161)和14%(14/102)。

表3 其他各参数比较

针对各种血栓清除技术，单纯抽吸和PCA组有较高的血管再通率，分别为81%和86%，而抽吸+挽救性支架取栓组的血管再通率仅为57%（表四）。股沟穿刺到再灌注时间在抽吸组最短42min（2520s），其次为PCA组51min（3060s），最长为抽吸+挽救性支架取栓组83min（4980s）。

表4 各组血管再通率比较

在此研究中，作者分析了德国5大临床中心的450例患者的再灌注结果和介入时间指标，观察了“真实世界”中不同取栓方法的疗效。血栓清除技术目前主要有三种（抽吸，支架取栓和PCA），并在ITT基础上进行分析。结果证实PCA方法是治疗LVO最佳的血栓清除技术，其mTICI 2b和3级（86%），mTICI3级（37.5%）和首次通过mTICI3级（26%）的比例均较高于其他组。但与吸栓相比，PCA组介入医生需要1.1倍的时间来建立同路，所以PCA组在腹股沟区穿刺到脑组织再灌注的时间并没有明显优势；支架取栓组的再通时间是抽吸组的1.26倍，是PCA组的1.13倍。

2015年后多项实验阳性结果的发表后，血栓清除术结合静脉溶栓治疗似乎已成为LVO的标准治疗方法；目前取栓装置在不断改进，且多项研究表示联合治疗方法具有很高的再灌注率（84%–100%），因此目前更多的人开始使用PCA方法，但该方法增加了治疗的费用，且本研究中PCA组再灌注率低于其他单中心研究的结果，这也反应了取栓结果的“真实世界”。

血栓清除术策略选择对再灌注率有显著影响，且并没有增加腹股沟穿刺到再灌注的时间；本研究结果支持同时使用支架取栓和抽吸导管的PCA方法作为LVO治疗中的首次策略。

（复旦大学附属华东医院张颖影组稿，上海东方医院魏亮编译，上海长海医院张永巍副教授审校，《神经介入资讯》主编、上海长海医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）

【Ref: Hesse AC, et al. J NeuroIntervent Surg 2017;0:1–5. doi:10.1136/neurintsurg-2017-013394 】