今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第一百一十六期，由宣武医院神经外科孙力泳副主任医师带来的：枕动脉-小脑后小动脉搭桥+破裂小脑后下动脉瘤孤立术，欢迎阅读、分享！
枕动脉-小脑后小动脉搭桥+
破裂小脑后下动脉瘤孤立术
相关回顾：
【正海-妙术视界】| 宣武神外DIAS-“精致学手术”系列之001：颈静脉孔区神经鞘瘤切除术
孙力泳，宣武医院神经外科副主任医师，医学博士，师从凌锋教授、杜建新教授和张鸿祺教授，从事神经外科脑血管病亚专业工作，如脑动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、硬脊膜动静脉瘘等显微外科及血管内治疗。
2011年到奥地利萨尔斯堡CDK医院神经外科研修，师从Richling教授；2014-2015年到日本名古屋脑血管外科学习班，师从Sano教授、Kato教授、Takizawa教授；2016年至日本札幌祯心会医院神经外科研修，师从Kamiyama教授、Tanikawa教授，重点研修脑血管搭桥及复杂动脉瘤手术技术。
以第一作者发表SCI文章6篇，核心期刊6篇。获北京市人才课题1项，宣武医院院级课题2项，主持完成3项院级新技术项目（颌内动脉-大脑中动脉搭桥手术，后循环颅内外搭桥手术，急诊动脉瘤脑血管搭桥手术）。
“肌肉分层法远外侧入路”技术报告获得2017年“中国颅内动脉瘤计划（CIAP）”动脉瘤创新大赛一等奖。
DIAS（Development-Image-Anatomy-Surgery），即从发育、影像、解剖的不同角度来理解手术、描述手术进而优化手术，争取使手术在解剖、影像、功能三个维度至臻完善。
“医学是一门不确定性的科学和可能性的艺术（Willian Osler）”，达到手术与艺术的和谐统一是我们的追求目标。
患者：男，27岁，突发头痛，伴恶心呕吐，查体：神清，脑膜刺激征（+）；
（点击图片即可查看大图）
外院CT显示蛛网膜下腔出血；
本院脑血管造影显示右侧PICA 夹层动脉瘤（红色箭头所示）。
血管造影3D重建后，应用手术视角观察，模拟术中所见夹层动脉瘤（白色箭头）位于PICA上升段，走行于延髓侧方；
血管与骨质重建融合后，显示本例PICA起始位置低，始于C1椎板水平（红色箭头）
血管与骨质重建融合像，本例患者C1后结节与上关节突存在骨桥结构（红色箭头）包绕V3段椎动脉末段；
重建去除C1椎板后，显示PICA起始位置低，始于C1椎板水平（红色箭头）。
切口及手术体位 A. 黑线标记枕动脉（OA）走形，TS-横窦，MT-乳突尖；B-C. 3/4俯卧位，并应用术中电生理监测。
枕部肌肉分层解剖性切开，按肌肉走形方向牵开，分离枕动脉
A. 向中线侧掀开皮瓣，显露胸锁乳突肌（白色虚线所示该肌内侧缘）、耳后提肌（白色箭头）及中线侧斜方肌，黑色虚线所示上项线；
B. 胸锁乳突肌、耳后提肌翻向外侧，斜方肌翻向内侧，可显露头夹肌。此层可显露皮下段枕动脉（白色箭头）。
C. 下翻头夹肌，显露颈深筋膜下肌间段枕动脉（白色虚线示该动脉走形，白色箭头所示肌间段枕动脉及静脉），头半棘肌及头最长肌；
D. 充分分离肌间段枕动脉，上拉至切口外便于开颅，并保持吻合前动脉的通畅，避免血栓形成。
下翻头最长肌、内翻头半棘肌，显露枕下三角，V3段椎动脉常走行于该三角内脂肪筋膜下。
显露V3段椎动脉，椎动脉表面包绕静脉丛。
手术视野与血管造影对比：探查显露出血夹层动脉瘤及远端下降支（白色箭头），XI-副神经，VA-椎动脉。
手术视野与血管造影对比：探查显露低位PICA起始，VA-椎动脉，XI-副神经，VA-椎动脉。
鱼口状剪开枕动脉，增加吻合口面积，保持术野干燥、清晰，利于吻合操作及防止误缝。
延髓背侧PICA下降支作为受体区域
ICG显影示桥血管通畅，小脑及延髓“血管”充盈良好
靠近动脉瘤远近端孤立动脉瘤，迷你夹施放位置（白色箭头）
水密修补缝合硬膜，逐层复位缝合肌肉
开颅（A） ，关颅（B）时肌肉层对比
术后CT
术后核磁T2显示无延髓、小脑梗塞，红色箭头所示动脉瘤夹金属伪影
术后1周造影显示桥血管通畅，箭头所示术中吻合口位置与3D血管重建对比
右侧椎动脉造影显示PICA动脉瘤孤立完全
术后伤口愈合良好，无神经功能障碍
总结
一些累及重要血管（小脑后下动脉PICA或小脑前下动脉AICA）或有占位效应的囊性或夹层椎-基底动脉瘤，仍需相关颅底技术和血管搭桥重建技术行动脉瘤孤立术；
其中枕动脉-小脑后下动脉搭桥术最为常用；
术中的切口设计、肌肉分离，枕动脉获取、椎动脉保护、枕髁及颈静脉结节磨除、吻合技巧及高位动脉瘤显露，是此种手术的重点和难点。
本例应用的肌肉分层法远外侧入路，拥有以下技术优势：
1、可有效地获取较长的枕动脉，用于搭桥手术；
2、断开各肌肉附着点后，可按肌纤维走形方向充分牵开肌肉，明显减少肌肉的占位遮挡效应，利于病变显露及深部吻合手术操作；
3、在肌腱附着点及筋膜断开肌肉，对肌纤维损伤破坏较小，可防止术后肌肉萎缩及肌性疼痛的发生；
4、可清晰地显露枕下三角结构，有助于安全显露V3段椎动脉，备近端阻断及搭桥。
实验室解剖准备
前期工作基础
日本札幌祯心会医院研修
手术显微镜下利用3D打印颅骨模型，模拟不同手术入路骨窗进行搭桥训练
【正海-妙术视界】往期回顾
