来自武汉市第一医院神经内科的刘文华主任，为我们带来一例双支架解决高负荷栓子的急性缺血性卒中病例。
病例概要
➢基本信息：62岁，女性。
➢主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清1小时。
患者曾于1993年行心脏瓣膜置换术，长期服用华法林。此次发病后1小时到达医院。入院时NIHSS评分16分。查体可见神志嗜睡；言语不清；双侧眼球右侧凝视；左侧中枢性面舌头瘫痪；左侧肢体肌力1级；左侧病理征（+）。因血常规示血小板计数偏低（76×10⁹/L），故未行静脉溶栓。
患者在发病80分钟时完成CT平扫，显示右侧颈动脉及大脑中动脉（MCA）M1段、M2段高密度征，提示血栓非常长；ASPECTS评分10分。
患者发病后1小时40分钟行穿刺。血管造影示，右侧颈总动脉（CCA）中部以远未见显影，术前mTICI分级：0级。
侧支循环评估提示右侧大脑后动脉、大脑前动脉（ACA）皮层支发挥部分代偿作用。
大脑后动脉
大脑前动脉
诊断分析
右侧颈内动脉及大脑中、大脑前动脉病变；心源性栓塞。行介入取栓治疗。
经术前CT与造影提示，ICA/MCA-M1段、M2/A1段均有血栓。因而采取近端抽吸+远端SWIM技术的治疗策略。
手术情况
➢耗材：8F血管鞘，8F导引导管，Navien 6F颅内支撑导管，Rebar 18微导管、Rebar 27微导管，0.014"微导丝，Solitaire 4*20支架，Solitaire 6*30支架。
➢术前用药：因考虑心源性栓塞，故采用无肝素化操作。
近端血栓抽吸
治疗开始时，因低压持续冒烟，发现患者大脑右侧的颈动脉窦部完全闭塞，因而首先解决近端病变。
8F指引导管联合6F Navien中间导管，冒烟证实，右侧CCA中段以远未见显影（A），造影证实，右侧ICA窦部以远未见显影（B）
手术使用50mL注射器连接Navien导管行负压抽吸，抽吸出大量血栓。
8F指引导管联合6F Navien中间导管，尝试右侧ICA C-C1中部抽吸血栓，结果，抽吸出褐色血栓
再次造影发现，整个颈内动脉（ICA）C段通畅，但眼动脉段以远依然闭塞。
8F指引导管联合6F Navien中间导管，通过中间导管造影，提示ICA眼动脉段以远未见显影
远端SWIM技术
将导丝放置于病灶后，微导管放置到位，远端造影证实在血管腔内。置入6*30mm支架后，发现整个右侧MCA完全无显影。证实术前CT平扫高密度征的准确性，血栓负荷量比较大。
8F指引导管联合6F Navien中间导管，右侧MCA取栓：微导丝到位；Rebar27导管到位，冒烟证实于血管腔内；6*30mm支架放置MCA-M1段，MCA未见显影，ACA未见显影；表明血栓负荷非常大
中间导管到位后，因根据平时实践，此时拉栓的成功率非常低，故未行拉栓。再次置入一个微导丝于ACA，微导管置入后冒烟证实于真腔内。之后放置两个支架，MCA中使用6*30mm，ACA中使用4*20mm。
8F指引导管联合6F Navien中间导管，右侧ACA取栓：微导丝到位；Rebar18导管到位，冒烟证实于血管腔内；Solitaire 4-20支架放置ACA-A1分支内
造影后发现，右侧ACA部分再通，MCA仍闭塞。支架静置4分钟后造影提示显影更差。
双支架放置后造影提示，右侧ACA部分显影，MCA仍血管显影不佳（A），双支架放置4分钟后造影提示，右侧前循环显影更差（B）
最后双支架联合抽吸拉通血栓。造影提示取栓后血管再通，TICI 3级。
造影提示取栓后血管再通，TICI 3级（A）；抽吸联合取出的血栓（B）
术后造影评估发现，血流速度良好。
取栓后造影：TICI 3级
术后即刻CT，发现造影剂部分外渗。
24小时复扫CT，造影剂外渗完全消失。
术中未使用全麻，使用静脉类托咪定进行局麻。术后16小时内使用替罗非班100ml进行抗血小板治疗，术后24小时静脉应用乌拉地尔将患者血压控制在120/80左右。
术后随访
出院时，患者NIHSS评分从16分恢复到2分。三个月时，mRS评分恢复到0分。
病例总结
➢颈动脉闭塞再通率低的原因：血管弯曲，血栓负荷较大，大血管拉通后，次级血管发生闭塞以及串联病变，都是导致血管再通较差的原因。
➢对于颈动脉高负荷血栓的患者，单支架取栓失败后，双支架取栓是可行的。
➢根据讲者实践经验，直接双支架取栓是安全的。
➢对于栓子负荷大的急性脑梗死患者，双支架取栓可能是一种合理选择。此策略可缩短手术操作时间，减少多次操作后血管内皮损伤，增加血栓捕获能力的优势
大咖点评
➢从操作和实践来看，我们通常选用最简单的技术开始，因而遇到机械取栓病例，我们会先使用单支架技术，如失败则可考虑使用双支架。
➢取栓一定要关注细节，Rebar 27微导管长度为1.35m，如选用过长的Navien中间导管，则微导管无法探出头。
➢双支架取栓时，当放置两个支架后，抽吸的空间变小，应用裸拉技术可增加取栓时的抽吸力。
这是一个非常好的病例，从个人经验上升到一个可能具有引路性的高度。现在的取栓手术，实际上都还在探索阶段。如果能尽可能详细地分析并总结双支架取栓的病灶形态学——包括血栓程度或累及范围，那么有可能概括出该技术应用的特征性场景，或许将来我们能在某些情况下首先使用双支架技术，而无需在单支架失败后再补救性应用双支架技术。
术者简介
刘文华 主任
医学博士，副主任医师。
武汉市第一医院神经内科副主任，神经内科介入病区主任。
学会任职：
中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会常务委员；中国研究型医院介入神经病学专业委员会卒中急诊学组组长；中国医师协会神经介入专业委员会(CFITN)缺血性脑血管病专业委员会第一届委员；湖北省医学会神经病学分会神经血管介入学组副组长；武汉医师协会神经内科医师分会神经血管介入学组组长。
目前主要从事急性脑梗塞死血运重建临床工作。主要科研方向为脑血管病侧支循环的临床与基础研究；作为主要执笔人，参与了中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组颁布的《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2015》撰写工作；作为主要参与成员于2013年获江苏省科学技术进步一等奖。在国内外发表论文40余篇，其中SCI论文10多篇；参编脑血管病介入治疗学专著1部；参编神经重症治疗学专著1部。
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