今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第一百一十五期，由国际脑血管病显微外科大师、目前在河南省人民医院任职的Juha教授团队带来的：桥脑海绵状血管瘤显微手术切除病例分享，欢迎阅读、分享！
Juha Hernesniemi 教授
河南省人民医院Juha国际神经外科中心主任
尤哈·赫内斯涅米（Juha Hernesniemi）河南省人民医院Juha国际神经外科中心主任，国际著名神经外科专家。1997~2015年，担任芬兰赫尔辛基大学中央医院神经外科中心教授和主任。主刀开展了16000多例显微神经外科手术，其中脑动脉瘤、血管畸形手术6000多例，脑肿瘤手术5000多例，脊柱脊髓手术2000多例；发表学术论文500多篇，其主编的《赫尔辛基显微神经外科学的基础与技巧》一书，已经被翻译成多种语言，他做手术的录像被世界各国的神经外科医生当做教材反复观看，促进了世界显微神经外科手术技术的提高。
2018年7月，河南省人民医院全职引进Juha教授团队并成立Juha国际神经外科中心。
Juha教授门诊时间每周二、四上午，地点国际医疗中心二楼(省医7号楼)，门诊预约电话：037187169600、037196195
患者：男，67岁，因“左侧肢体乏力麻木、伸舌左偏，口角左歪18天”门诊以“脑干海绵状血管瘤”收入院。
入院查体：
患者神清，精神可， 生命体征平稳，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏 ，伸舌左偏，口角左歪，颈软， 言语不利，左侧肢体肌 III级，右侧肢体肌 V级，肌张力正常。余神经系统检查无殊。病理征阴性。
术前诊断：
右侧桥脑海绵状血管瘤
MRI显示：脑干海绵状血管瘤主要位于桥脑右侧后方
完善入院术前相关检查后，患者无明显手术禁忌，遂于2018-7-19在全麻下行开颅桥脑占位病变切除术。术后入神外ICU监护治疗。24h后拔除气管插管，患者无明显吞咽功能障碍，1周后正常进食。术后10天出院。出院时可自行站立，语言较前流利，伸舌左偏，口角左歪，左侧肢体肌力IV级。
体位：俯卧位。在右侧SCZ（the supracollicular zone）区、脑干表面做一短的直行切口，首先吸除血肿并电凝细小供血血管，用剥离子轻柔钝性分离，推移病灶囊，分块切除病灶并止血，保留完整胶质边缘。
术中
术后
术后当天CT
术后12天MRI
术后病理
术后50天
术后40天，患者恢复良好，神志清楚，言语流利，伸舌居中，口角无明显歪斜，四肢肌力V级，能自行行走，生活自理。
脑干海绵状血管瘤（brainstem cavernous malformations,BSCM）是颅内海绵状血管瘤的一种特殊类型，是由薄层内皮细胞组成的缺乏脑实质成分的血管窦，占颅内海绵状血管瘤的9-35%，多发生在桥脑、中脑，延髓较少，往往伴有静脉畸形。
研究表明：
BSCM的年出血率为2.3-10.6%，而首次出血后再出血的概率升高至5.0-21.5%。由于脑干结构和功能的特殊性，因此，临床工作中需高度重视脑干海绵状血管瘤的手术指征、手术时机、手术入路。
手术指征：
脑干海绵状血管瘤的再出血率较首次出血明显增加。因此，如果只要显微手术风险可控，有症状的脑干海绵状血管瘤病人均应考虑手术治疗；而对于手术风险过高的病例侧需要充分评估后才考虑手术。部位深在与无症状的脑干海绵状血管瘤，只要符合以下四个标准之一就考虑手术：
（1）病灶接近软脑膜或室管膜表面，或呈外生型；
（2）病灶已经多次出血，引起进行性神经功能障碍；
（3）急性出血扩展到病灶囊以外；
（4）病灶内大量出血引起明显占位效应。
故经综合考虑，该患者手术指征明确。
手术时机：
脑干出血除非症状持续加重并危及生命，才考虑急诊手术。由于急性期脑干水肿严重，局部胶质增生带尚未形成，此时手术往往加重脑干损伤，死亡率高。而恢复期病灶明确，血肿已经液化而机化尚未形成，利于病灶分离与减压，同时避开了脑干出血后的水肿高峰期。
美国巴罗神经科学研究所报告了Robert F. Spetzler教授对其手术的BSCM患者进行回顾性研究认为：BSCM患者在出血6周内进行手术治疗获益最明显。
手术入路
桥脑手术的安全区域(Safe entry zones of the pons) A:PTZ，B:SCZ、ICZ、MS ，C：STZ、PTZ、LPZ。引自《Microsurgical anatomy of safe entry zones to the brainstem》J Neurosurg 124:1359–1376，2016。the peritrigeminal zone (PTZ)、the supracollicular zone (SCZ)、the infracollicular zone (ICZ)、the median sulcus of the fourth ventricle (MS)、the supratrigeminal zone (STZ)、the lateral pontine zone (LPZ).
基于病灶部位的
常见手术入路
桥脑腹侧上部：眶颧入路
眶颧入路 （ Orbitozygomatic approach）引自《Microsurgical anatomy of safe entry zones to the brainstem》 J Neurosurg 124:1359–1376, 2016。
桥脑腹外侧：乙状窦后入路
乙状窦后入路（Retrosigmoid approach ）引自《Microsurgical anatomy of safe entry zones to the brainstem》 J Neurosurg 124:1359–1376, 2016。
桥脑背侧：枕下入路
枕下入路（Median suboccipital telovelar approach）引自《Microsurgical anatomy of safe entry zones to the brainstem》 J Neurosurg 124:1359–1376, 2016。
病灶位于右侧后方，不考虑眶颧入路。
再看乙状窦后入路，存在2个问题：
1、病灶最薄的地方在后部，乙状窦后无法从最薄处切开并沿长轴切除病灶，只能从偏后侧切开，对脑干损伤较大；
2、病灶位于桥脑上部，接近中脑导水管，位置高且深，颅神经会造成阻挡，增加手术难度和对神经血管损伤的机会。
若要经第四脑室底且不损伤任何神经组织而干净利落地到达病灶，就该病例来说，枕下膜帆入路是一个合适的选择。
1、病灶最接近四脑室底部；
2、病灶位于桥脑上部，接近中脑导水管，高于面丘平面，既桥脑手术安全区域的SCZ区。
因此，术者采用枕下膜帆入路。术中证实病灶位于面丘平面上方，在SCZ区域内，术后患者恢复情况也进一步证实该入路的合理性。
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【正海-妙术视界】往期回顾
