一站式手术——巨大脑动静脉畸形的复合手术治疗一例报道
王向宇 教授
王向宇，暨南大学附属第一医院神经外科主任、学科带头人，教授、主任医师，医学博士、博士研究生导师。留学日本。中国神经外科专科医师规范化培训基地负责人。中国医师协会毕业后教育神经外科专业委员会(CBNS)委员。连续8年主持国家级继续医学教育项目“颅脑显微外科基本技能培训班”。
擅长显微神经外科手术技术，治疗各种复杂肿瘤、血管畸形、动脉瘤，尤其是脑中线深部及脑干病变手术；开展颅脑各部位锁孔微创手术；开展前、中、后颅底手术；开展颅-颈交界区畸形手术治疗，开展脊髓内外、椎管内外手术；开展手术治疗顽固性癫痫、痉挛性斜颈、三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛；开展颈动脉狭窄、烟雾病手术治疗；熟练抢救重型颅脑外伤疾病,对长期昏迷患者的评估和治疗较有经验。熟练手术治疗神经系统先天性疾病和小儿神经外科疾病。
核心期刊上发表论文50余篇，被SCI收录12篇（合计影响因子超过50）。参与编写专著9部。承担并完成广东省卫生厅指令性课题１项。参与国家十一五和十二五科技支撑计划课题研究。
文军 博士
文军，暨南大学附属第一医院神经外科脑血管病组组长，医学博士。中国研究型医院学会脑血管病专委会委员、广东省医师协会神经介入分会委员、广东省医学会神经外科分会脑血管病组委员、广东省医学教育协会神经外科专业委员会委员。师从我国知名神经外科专家王向宇教授及段传志教授。
擅长神经介入技术及显微神经外科技术，是脑血管病治疗的青年专家。介入技术娴熟稳键，全面开展出血性脑血管疾病的诊断与治疗，年介入治疗病例近200例。
颅内动静脉畸形（AVM）是胚胎早期血管原始胚芽发育分化异常引起的一种先天性脑血管疾病。临床上将直径＞ 6 cm 的颅内动静脉畸形称为巨大动静脉畸形，巨大动静脉畸形很少见，约占所有AVM 的3.1%-4.1%[1]。我科近期收治了一名颅内AVM直径达10cm的患者。在科主任王向宇教授亲自主刀下，与文军博士的血管病团队一起，为该患者行分次栓塞+“一站式”复合手术治疗（介入+ 显微手术治疗），彻底切除了患者的颅内巨大动静脉畸形，患者术后一般情况较好，未发生手术相关的功能障碍。
患者为青年男性，
患者于8个月前因“反复发作性头痛半年，
再发并加重1天”入诊暨南大学附属第一医院神经外科，
2017-11-10日症状加重，行双侧脑室钻孔引流术，术后转神经外科进一步治疗，完善头颅MRI、DSA等相关检查（如图1）。
（点击图片即可查看大图）
 |  |  |
图1. 上图为头颅MRI显示左侧枕、顶叶见异常信号影，最大径>10.0cm,畸形巢发育较分散。
（点击图片即可查看大图）
 |  |
 |  |
图1. 上图为DSA显示AVM供血动脉来源于左侧大脑中动脉、左侧大脑前动脉、左侧大脑后动脉，左侧脉络膜前动脉及左侧脑膜垂体干动脉
于2017-11-28、2017-12-12、2018-03-27分别在气管插管全麻下行左侧顶枕叶动静脉畸形栓塞术，术程顺利，优先处理掉肇事的畸形血管，以及深部的畸形巢，并使畸形巢缩小以及相对局限化。患者于5月份再次返院治疗,入院以来,患者精神、睡眠可，大、小便如常，近期体重无明显变化。专科查体未见明显异常。入院后复查头颅MRI、DSA结果提示AVM较前有所缩小（如图2）。
（点击图片即可查看大图）
 |  |
图2. 上图为3次栓塞后DSA结果。
目前，对于AVM 手术风险和治疗效果的评估，采用Spetzler-Martin 分级方法，此方法根据AVM 大小、是否累功能区、引流静脉三要素来将其划分[2]。本患者按Spetzler-Martin 分级为Ⅴ级。Ⅲ级以上的AVM，直接显微手术术后病残率极高，特别是Ⅳ级以上AVM 应应谨慎根据病人具体情况选择综合治疗。经过全科讨论后，王向宇教授决定予患者行“一站式”杂交手术切除残留的颅内巨大动静脉畸形。
手术在暨南大学附属第一医院神经外科的复合手术进行，首先利用血管内介入技术从AVM的周围进行栓塞，栓塞深部的畸形，使AVM进一步局限化。然而进行开颅手术切除残留AVM，术中造影发现AVM有少许残留，一期行再找到病变，予以切除。术后患者恢复良好，无手术相关的并发症发生。结果（如图3）。
（点击图片即可查看大图）
 |  |
 |  |
图3. 上图为患者术后DSA，显示巨大AVM完全切除。
有学者认为治疗巨型颅内AVM，术前栓塞联合手术切除是切实可行的理想方法[3]，并且可以取得较好的疗效[4-6]。但Spetzler-Martin 分级在Ⅲ级以上的颅内巨大动静脉畸形，其血供丰富、复杂并且手术难度很大，级别越高，其手术切除时间、出血量都将大大增加，如果处理不当，极易发生严重的并发症，影响患者预后及生存质量。为了避免这些问题，王向宇教授详细分析患者的情况，提出了显微手术联合介入一站式切除巨大动静脉畸形思路，不仅减少了术中出血量，降低了术后并发症风险，而且还缩短手术时间和住院时间，让患者更快恢复。因此，对于颅内巨大动静脉畸形，采用显微手术联合介入一站式切除巨大动静脉畸形的方案是可行的，但一定重视治疗过程中的每一个细节，从而尽最大可能的降低并发症。
[1] Yang W, Wei Z, Wang J Y, et al. Long-term Outcomes of Patients With Giant Intracranial Arteriovenous Malformations[J]. Neurosurgery, 2016,79(1):116-124.
[2] SPETZLER动静脉畸形(AVM)分级[J]. 临床神经外科杂志, 2010(02):73.
[3] Garcin B, Houdart E, Porcher R, et al. Epileptic seizures at initial presentation in patients with brain arteriovenous malformation[J]. Neurology, 2012,78(9):626-631.
[4] 陈文斗, 玉石, 谢桥林, 等. 显微外科手术联合术前栓塞术治疗颅内动静脉畸形临床研究[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2013(18):18-19.
[5] 刘方军, 石祥恩, 张永力, 等. 颅内巨大动静脉畸形的治疗及其并发症防治[J]. 国际神经病学神经外科学杂志, 2015(03):207-210.
[6] 刘耀, 李磊, 谢文涛, 等. 手术切除颅内巨大动静脉畸形1例[J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2016(09):422-423.
暨南大学附属第一医院神经外科简介
暨南大学附属第一医院神经外科始建于 1981 年，是集医疗、教学、科研为一体，全面发展的现代化专科科室。该科专业人员梯队完善。并拥有一系列先进设备的优势，确立了学科在南粤地区神经外科疾病诊断治疗中的领先优势，并于 2000 年正式成为广东省创伤救治科研中心单位、2015年成为全国首批50家认证全国“神经外科专科医师规范化培训基地”（广东4家）之一。科室定期派遣医务人员到国内著名的神经外科中心以及美国、德国、日本等国进修学习。每年招收专科医师培训、住院医师培训、硕士研究生、博士研究生，进修生。
设备优势
全国最早的复合手术室（西门子 Artis Zeego），4台CT检查机（包括640层320排)、3台磁共振（包括3.0T最近一代磁共振）、多台数字血管造影机(DSA)，PET-CT，伽马刀 (γ-刀)治疗中心，直线加速器。视频脑电图2张，ZEISS (蔡司) OPMI Pentero，NC4显微镜、穆勒显微镜（1000）等，STORZ内窥镜系统，立体定向仪，手术导航系统，术中电生理检测仪等完善的手术设备。
特色医疗
1.神经重症监护病房（NICU）
持续颅内压监测仪，多功能生命体征监护仪。
优势：
有专门的监护专业医生与护理单位，开展急危重症的抢救治疗。
2.视频脑电图监测病房
神经电生理检测仪。
优势：
精准的脑电采集和定位判断。
3.显微神经外科手术技术
治疗颅内各部位肿瘤，颅底肿瘤，颅内动脉瘤，脑血管畸形，海绵状血管瘤，脊髓部位的病变，三叉神经痛，面肌痉挛，舌咽神经痛，痉挛性斜颈。
优势：
利用微创理念开展锁孔手术、神经功能监测脑保护，在广东省内位于前列。
4.血管疾病介入杂交手术技术
开展脑梗塞尧烟雾病和颈动脉狭窄的手术治疗。
优势：
在省内最先开展血管杂交手术，已积累病例超过200例。
5. 加速康复外科技术
全程清醒和全程可唤醒手术，减少住院时间及并发症。
优势：
在省内最先将清醒手术与加速康复外科理念结合起来。
6.立体定向技术
治疗功能性神经外科疾病，如癫痫、帕金森病、顽固性疼痛。
优势：
在省内最先开展立体定向脑电图及微电极损毁病灶治疗顽固性癫痫，具有精确的癫痫病灶定位和处理能力，位于省内领先地位。
7.神经内镜技术
治疗脑室内肿瘤与脑出血，开展内镜颅底外科手术。
优势：
在省内优先开展内镜下脑出血微创手术。
【正海-妙术视界】往期回顾
第二十四期：徐斌教授
第二十三期：朱巍、田彦龙教授
第二十二期：王林教授
第二十一期：洪涛教授团队
第二十期：贺世明教授
第十九期：张晓华教授团队
第十八期：刘振林教授
第十七期：张义教授
第十六期：钟东教授
第十五期：陈菊祥教授
第十四期：吴哲褒教授
第十三期：洪涛教授
第十二期：佟志勇教授
第十一期：王国良教授
第十期：蒋晓帆教授
第九期：骆纯教授
第八期：张俊廷教授
第七期：Hiroyoshi Akutsu教授
第六期：朱巍教授
第五期：于加省教授
第四期：吴劲松教授
第三期：徐斌教授
第二期：贺世明教授
第一期：钟平教授
