今天为大家分享的是《贝朗时间》第二十八期，陆军军医大学第三附属医院神经外科许民辉教授带来的：经左侧翼点入路夹闭中动脉分叉部宽颈动脉瘤及对侧长M1段责任动脉瘤，欢迎阅读、分享！
许民辉教授：经左侧翼点入路夹闭中动脉分叉部宽颈动脉瘤及对侧长M1段责任动脉瘤
许民辉 教授
陆军军医大学第三附属医院神经外科主任医师、教授、博士生导师。目前担任中华医学会神经外科学分会第八届委员会委员，中国医师协会神经外科专业委员会委员，重庆市医学会神经外科专业委员会副主任委员，重庆市医师协会神经外科专委会副主任委员，全军神经外科专委会委员，世界华人神经外科学联盟委员，中国卒中学会脑血管外科分会委员，中华医学会神经外科专委会脊髓学组委员，中华医学会创伤专委会神经损伤学组委员，中国医师协会神经外科医师分会委员，中国神经科学学会神经损伤与修复分会常委，重庆市司法鉴定专家组委员等20项学术任职。《中华神经医学杂志》、《创伤外科杂志》、《中国微侵袭神经外科杂志》、《中华创伤外科杂志》、《中国临床神经外科杂志》及《第三军医大学学报》等编委，《中华神经外科杂志》审稿专家。
从事神经外科医、教、研工作35年，临床经验丰富，能解决神经外科临床复杂疑难问题，手术技术精湛，擅长颅脑损伤、颅底、脑干肿瘤、脊髓肿瘤、脑血管病的诊断与治疗，每年主刀手术300多台，多为复杂疑难病例，近8年主要致力于颅内动脉瘤手术治疗，每年夹闭颅内动脉瘤约200余例，2014年获“RIGHT CLIP、RIGHT CLIPPING”动脉瘤精准夹闭竞赛一等奖。获军队医疗成果二等奖1项、三等奖3项，校医疗成果奖2项，主编专著1部《头颅伽玛刀的临床应用》，副主编《三叉神经痛治疗新进展》、《创伤评分学》等专著3部，参编专著15部，发表国内论文59篇，SCI论文32篇，最高IF7.371分，获国家自然科学基金等各级科研课题5项。
病史简介
患者女性，54岁，
因“突发剧烈头痛3天”入院。
现病史：
3天前在家中无明显诱因出现剧烈头痛，伴呕吐1次，送往当地医院行头颅CT检查提示右侧侧裂池蛛网膜下腔出血，于当地医院保守治疗3天后转入陆军军医大学第三附属医院神经外科。
入院查体：
血压152/78mmHg，神志清楚，对答切题，查体合作，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，颈抵抗阳性，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，Hunt-Hess分级Ⅰ级。其余专科查体阴性。
辅助检查
入院后急诊复查头颈部CTA示：左侧大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤，约8.7×8.0mm；右侧大脑中动脉M1段动脉瘤，约3.6×3.2mm；我院头颅CT示：右侧侧裂池蛛网膜下腔出血已基本吸收。
图1入院后急诊行头部CTA检查结果提示颅内多发动脉瘤（A）当地医院头颅CT提示右侧侧裂池蛛网膜下腔出血；（B）头颅CTA检查提示左侧中动脉分叉部动脉瘤，瘤颈宽；（C）头颅CTA提示右侧大脑中动脉M1段动脉瘤，为责任动脉瘤，瘤体朝向蝶骨嵴（D）右侧瘤颈距离中动脉起始部长达24mm （E）左侧大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤，约8.7×8.0mm（F）右侧大脑中动脉M1段动脉瘤，约3.6×3.2mm
术前诊断
1）蛛网膜下腔出血 （H-H Ⅰ级）；
2）右侧大脑中动脉M1段动脉瘤破裂出血；
3）左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤；
4）高血压病
术前讨论
1）患者双侧大脑中动脉动脉瘤诊断明确，结合当地医院CT可明确右侧大脑中动脉M1段动脉瘤为责任动脉瘤
2）患者经济较困难，无法接受介入治疗。若能一侧开颅一期夹闭双侧动脉瘤，可减少创伤，同时大幅减轻患者经济负担，并且避免了二次手术期间动脉瘤破裂的风险
3）一般情况下，需选择责任动脉瘤侧（右侧）开颅，处理责任动脉瘤后再处理对侧未破裂的动脉瘤。但该患者左侧大脑中动脉分叉部未破裂动脉瘤，瘤颈宽，瘤体大，分支血管从瘤颈部发出，若从对侧入路去处理相当棘手。
4）此病例若从左侧翼点入路先未破裂动脉瘤，责任动脉瘤侧（右侧）M1段长达24mm，位置深，且瘤体靠近蝶骨嵴，有可能被遮挡致显露困难。但好在右侧动脉瘤瘤体较小，瘤颈简单，若能显露夹闭相对容易。
5）最终经科内讨论，决定从左侧翼点入路先处理分叉部宽颈未破裂动脉瘤，通过Paine点穿刺脑室、充分解剖侧裂池、视交叉池、对侧侧裂池等一系列措施来显露右侧M1段动脉瘤。术中备超声骨刀，若对侧动脉瘤被蝶骨嵴遮挡则磨除部分蝶骨嵴。经与家属充分沟通后，家属同意上述治疗方案。
治疗经过
手术名称：
左侧翼点入路开颅中动脉分叉部宽颈动脉瘤夹闭术+右侧大脑中动脉M1段破裂动脉瘤夹闭术
图2 患者手术中动脉瘤夹闭及分支血管保留情况。（A）探查并分离瘤颈周围黏连后充分显露瘤颈，因瘤体张力大，予临时阻断M1段；（B）临时阻断M1段，瘤体张力降低不明显，再临时阻断上干及下干后分离瘤颈 ；（C）蛇牌760及722动脉瘤夹各一枚完全夹闭动脉瘤；（D）荧光造影确认瘤腔内无荧光显影，各分支血管显影满意，并剪开瘤体验证瘤颈完全夹闭。（E）额下分离，牵开眶回内侧部，充分解剖对侧外侧裂后显露M1段，长约24mm；（F）瘤颈被蝶骨嵴遮挡无法显露，使用超声骨刀磨除部分蝶骨嵴；（G）磨除蝶骨嵴后显露动脉瘤瘤颈，约4mm；（H）使用一枚蛇牌740动脉瘤夹成功夹闭对侧M1段动脉瘤。
手术简要经过：
取左侧标准翼点手术入路，仰卧位，头向右侧旋转30°，轻微后仰。
切口起自耳屏前1cm平颧弓，沿发际弧形切口到达中线，铣刀开颅形成一大小约4cm×6cm大小骨瓣，充分磨平蝶骨嵴，硬脑膜张力不高，显微镜下剪开硬膜，Paine点穿刺侧脑室释放脑脊液，充分分离侧裂，于分叉部探查见动脉瘤，大小约10*8mm，瘤颈宽约9mm，朝向外上方，瘤体张力高，予临时阻断M1段，张力仍较高（图2A）,故继续临时阻断上干及下干（图2B）后分离周围黏连并充分暴露动脉瘤颈，使用一枚蛇牌760夹尽量平行M2平面并垂直M1夹闭大部分瘤颈，探查上干下方少许残留使用另一枚蛇牌722迷你夹夹闭（图2C），荧光造影确认瘤腔内无荧光显影，载瘤血管及分支血管荧光显影良好（图2D）。
不断调整脑压板牵拉方向，充分解剖视交叉池及对侧外侧裂，牵开对侧眶回内侧部，探查对侧大脑中动脉M1段（图2E），对侧M1段长约2.4cm，动脉瘤显露困难，根据术前CTA提示，动脉瘤位于蝶骨嵴下方，瘤颈被蝶骨嵴遮挡无法显露，予切开蝶骨嵴硬膜后，超声骨刀磨除部分蝶骨嵴骨质后显露瘤颈（图2F），瘤颈宽约4mm（图2G），使用一枚蛇牌740夹成功夹闭瘤颈（图2H）。术区彻底止血，逐层关闭切口，结束手术。
术后情况
患者术后意识清楚，言语正常，四肢肌力肌张力均正常，神经系统查体无阳性体征。头皮切口7天拆线，甲级愈合，术后10天顺利出院。 术后复查头颅CT术区未见出血或梗塞灶。CTA提示双侧动脉瘤瘤颈均完全夹闭，未见残留。载瘤动脉及各分支血管均通畅。（图3）
图3：患者术后术后复查头颅CT术区未见出血或梗塞灶。CTA提示双侧动脉瘤瘤颈均完全夹闭，未见残留。载瘤动脉及各分支血管均通畅。
讨论
一侧入路夹闭双侧颅内多发动脉瘤已被广泛报道并应用于颅内willis环附近的动脉瘤。然而，由于对侧中动脉分叉部动脉瘤位置深，手术通道狭长，操作空间局限，瘤颈显露困难，一侧入路夹闭双侧中动脉动脉瘤被认为是极具挑战的手术方式[1，2]。然而，通过一侧入路夹闭双侧中动脉动脉瘤可使患者不必接受两次开颅手术，减少患者创伤同时，大幅减轻患者经济负担，并且避免了二次手术期间动脉瘤破裂的风险。
一般认为，对侧中动脉M1段不能太长（≤14mm）且对侧为未破裂动脉瘤是对侧入路夹闭中动脉动脉瘤的必要条件。Meybodi、Lawton³等通过16具尸体标本研究翼点入路对侧中动脉动脉瘤手术操作自由度，他们认为对侧中动脉起始部到瘤颈长度在10mm以内（平均12.4MM）手术操作自由度没有明显降低，这可作为对侧入路夹闭中动脉动脉瘤病例选择的一个标准。Rodriguez-Hernandez⁴等对比研究了11例通过单侧开颅及31例通过双侧开颅夹闭双侧大脑中动脉瘤，所有动脉瘤均完全夹闭且无术中相关并发症，单侧开颅组平均费用明显低于双侧开颅组，他们认为这项技术可应用于对侧未破裂动脉瘤，瘤颈简单，瘤体指向下方或前方，M1段较短，且因脑萎缩导致外侧裂增宽的老年患者。
本例患者左侧中动脉分叉部为未破裂宽颈复杂动脉瘤，术中临时阻断了M1段及上干、下干才使得瘤囊张力降低，成功分离夹闭瘤颈，证实若从对侧入路夹闭相当困难。而右侧M1段动脉瘤虽然为责任动脉瘤，但瘤颈简单，周围无重要分支血管，通过对侧入路夹闭主要问题在于M1段长达24mm，且瘤体被蝶骨嵴遮挡。然而我们通过穿刺Paine点释放脑脊液、充分解剖同侧侧裂池、视交叉池、对侧侧裂池，牵开对侧眶回内侧部，超声骨刀磨除部分蝶骨嵴安全显露瘤颈，并使用一枚直夹夹闭瘤颈。当然，此手术方案的成功实施也得益于患者术前一般状况良好，蛛网膜下腔出血较少（H-HⅠ级），术中脑肿胀不明显，且患者年纪不大，脑组织弹性好，不容易造成牵拉挫伤出血。而且该患者我们术前做了充分沟通，若通过对侧入路无法处理责任动脉瘤需一期双侧开颅夹闭责任动脉瘤。
近2年，我们通过一侧入路夹闭双侧中动脉动脉瘤5例，其中2例因未破裂侧动脉瘤为复杂动脉瘤选择从对侧入路去处理对侧中动脉责任动脉瘤，5例患者对侧中动脉M1段长度平均为19.3mm，（14.6mm-25.2mm）。这5例患者均未出现术中破裂出血、术后术区出血等手术相关并发症。我们认为一侧入路夹闭双侧中动脉动脉瘤不仅是一项高超的显微手术技术，同时也是一项微创技术。经对侧入路夹闭中动脉动脉瘤关键在于对适应症及禁忌症的准确把握，以及术者的显微手术技巧及经验。由于手术通道狭长，操作空间局限，过度牵拉导致嗅神经、额叶损伤，术中动脉瘤破裂等因素是其主要危险因素。因此术前应充分研究患者的血管解剖构造，制定个体化手术方案并制定替代方案，并最终根据术中具体情况，若术中牵拉显露困难，甚至需要适时放弃。
参考文献
1. Lynch JC, Andrade R. Unilateral pterional approach to bilateral cerebral aneurysms. Surgical neurology 1993;39:120-127.
2. Oshiro EM, Rini DA, Tamargo RJ. Contralateral approaches to bilateral cerebral aneurysms: a microsurgical anatomical study. Journal of neurosurgery 1997;87:163-169.
3. Meybodi AT, Lawton MT, Rubio RR, Yousef S, Benet A. Contralateral Approach to Middle Cerebral Artery Aneurysms: An Anatomical-Clinical Analysis to Improve Patient Selection. World neurosurgery 2018;109:e274-e280.
4. Rodriguez-Hernandez A, Gabarros A, Lawton MT. Contralateral clipping of middle cerebral artery aneurysms: rationale, indications, and surgical technique. Neurosurgery 2012;71:116-123; discussion 123-114.
往期回顾
