由周良辅、 孙颖浩院士作序，上海长海医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授、加拿大多伦多大学附属western医院Timo Krings教授任主编，黄清海教授、赵文元教授、洪波教授、许奕教授任副主编的《颅内动脉瘤介入治疗学——基于病例的研究》精华版即日起于神经介入资讯连载！今天为大家带来的是本书的第三章：颅内动脉瘤介入治疗围手术期药物治疗选择（上半部分）精彩部分，欢迎阅读、分享！
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往期回顾
第三章 颅内动脉瘤介入治疗围手术期
药物治疗选择
一、抗凝治疗
抗凝治疗是减少神经介入治疗的围手术期缺血性并发症的必要措施。目前常用的方式为肝素钠的静脉注射，也有部分学者采用低分子肝素皮下注射。
(一)常用的抗凝药物及特点
目前临床常用的抗凝药物包括了普通肝素和低分子肝素两种。
普通(标准)肝素(unfractionated heparin, UFH)是由猪或羊黏膜提取的硫酸氨基葡萄糖的钠盐，平均相对分子质量为15000，属黏多糖类物质，通过激活抗凝血酶III(AT-III)而发挥抗凝作用[1]。它对凝血过程3个阶段均有影响，在体内外均有抗凝作用，可延长凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间。口服不吸收，皮下、肌肉或静脉给药均吸收良好。
低分子肝素(low molecular weight heparin, LMWH)是20世纪70年代研制的一种新型抗凝药物，是普通肝素经过化学分离方法制备的一种短链制剂，平均相对分子质量为1000~12000[2]。两种抗凝药物抗血栓形成的机制都是抑制某些凝血因子的活性，但有所区别。普通肝素通过干扰凝血过程的许多环节，在体内外都有抗凝作用。它作用于凝血酶和Xa因子。低分子肝素是普通肝素的短链剂，它通过与抗凝血酶III结合而发挥其抗凝作用，仅保留抗凝血因子Xa的作用。与普通肝素相比，低分子肝素具有抗Xa因子作用强，抗凝血酶作用弱的特点。另外，普通肝素与多种血浆蛋白结合而降低其抗凝活性，生物利用度低，且与其结合的血浆蛋白浓度有很大的差异性，所以其抗凝活性不能预测，用药过程要严格监测活化部分凝血活酶时间(APTT）。而低分子肝素与血浆蛋白结合能力低，生物利用度高，其抗凝活性可以预测。应用治疗剂量的低分子肝素无需监测APTT，其半衰期为普通肝素的2~4倍。
(二)抗凝药物的使用建议
对于颅内动脉瘤的介入治疗而言，多数病例不需要在术前应用抗凝治疗。介入治疗术中单独应用肝素抗凝是被广泛公认的方式[3]。也有学者尝试应用LMWH抗凝，这在心脏PCI围术期应用较多[3]，在颅内动脉瘤的介入治疗中应用的安全性等缺少相关研究支持。因此，在颅内动脉瘤介入过程治疗中，我们建议仍然将普通肝素作为标准的抗凝治疗。
1.抗凝前准备
抗凝前需要仔细询问既往病史并了解用药情况，并在术前常规进行凝血功能检查，包括国际标准化比率(international normalized ratio, INR)、APTT、活化凝血时间(activated clotting time, ACT)以及血常规。
2.给药剂量及方法
目前，血管内介入治疗颅内动脉瘤术中应用肝素抗凝已成为共识[4]，无论是破裂还是未破裂颅内动脉瘤，血管内介入治疗中常规应用全身肝素化，所有的导管、鞘管等材料均需要肝素盐水冲洗后使用，并加压滴注持续冲洗各种导管，以降低术中血栓栓塞事件的发生率，但具体的使用剂量和方法尚未达成统一。
一般在动脉穿刺并置鞘管后，通过静脉注射给予肝素抗凝，一般按体质量给药，剂量标准约为60~100 IU/kg(一种简单的计算方法是首次肝素剂量的毫克数为患者体质量千克数的2/3),1h后给予首次剂量的1/2量，以后每小时给予10 mg。最准确的方法是监测ACT，根据ACT的数值调整肝素的剂量，维持ACT在250~300s。在预期使用或已经使用了血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂的患者，普通肝素的剂量应降低50~70 IU/kg，维持术中ACT 200~300s。
世界神经介入联合会(World Federation of Interventional and Therapeutic Neurora-Biology, WFITN)推荐：术中肝素应用的方法为肝素5000U团注，继而以1000U/1h持续注射，ACT控制在200s左右[5]。
颅内动脉瘤单纯栓塞治疗，一般术后自然中和肝素。对于未破裂的颅内动脉瘤，如采用支架辅助治疗后一般建议继续肝素抗凝(或采用低分子肝素)24~48h，但越来越多的文献反对术后抗凝；而对于急性破裂出血的动脉瘤，采用支架辅助栓塞治疗后是否使用肝素抗凝存在较大的争议[6]。抗凝治疗在减少血栓栓塞并发症的同时，增加了动脉瘤术后出血的风险。因此，即使采用了支架辅助技术，我们也不建议术后继续应用抗凝治疗，而是继续给予抗血小板药物治疗。
3.肝素的拮杭
当肝素过量或出现出血等并发症时，可应用鱼精蛋白拮抗，用量与最后一次肝素的用量及间隔时间有关。一般每1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素。低分子肝素也可以由鱼精蛋白拮抗，但不能完全中和其抗Xa因子活性。
二、抗血小板治疗
虽然有研究表明，术前常规应用抗血小板药物有利于降低未破裂动脉瘤术中血栓栓塞事件的发生率或改善破裂动脉瘤的临床预后，但该研究结果仍存较多争议。因此，对于单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤是否应用抗血小板药物尚未形成共识[6-9]。然而随着支架在介入治疗颅内动脉瘤中的广泛应用，术前抗血小板药物准备显得越来越重要，对于未破裂动脉瘤术前应予以充分的抗血小板药物准备已达成共识。然而对于破裂动脉瘤的抗血小板药物准备尚未形成统一认识，关于药物应用与否、应用药物的种类、方式以及时机都存在较大争议。
（一）各种抗血小板药物的种类及药理作用机制[10]
1.血栓素A2（TXA2）抑制
阿司匹林或乙酞水杨酸是临床上广泛应用的血栓素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿司匹林通过对环氧合酶（COX）-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司匹林其他作用包括：介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮/环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应和纤溶过程。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。血浆药物浓度达峰时间通常为15~20min，药物充分起效时间需要40~60min，小剂量服用后其药物半衰期为2~2.5h,血小板抑制作用持续时间为7~9d。肠溶制剂的药物吸收会较普通片剂延迟，血浆药物浓度达峰时间延迟至60min，充分起效时间为90min。阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林，起效快。临床常用的给药途径包括口服、经鼻饲以及经肛门直肠给药。
2.二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂
ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关。血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP受体：P2Y1、P2Y12和P2X1受体。其中P2Y12受体在血小板活化中最重要。P2Y12受体拮抗剂通过抑制P2Y12受体，干扰ADP介导的血小板活化。P2Y12受体拮抗剂有噻吩吡啶类和非噻吩吡啶类药物。
噻吩吡啶类药物:噻氯匹定和氯吡格雷均是前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。噻氯匹定虽有较强抗血小板作用，但起效慢且有皮疹、白细胞减低等不良反应。其后研发出的氯吡格雷具有抗血栓强和快速起效的特性，口服氯吡格雷75mg以后，血药浓度约在1h后达峰。人体口服14C标记的氯吡格雷以后，在5d内约50%由尿液排出，约46%由粪便排出，首次和重复给药后，血浆中主要代谢产物的消除半衰期为8h。停药后其抗血小板作用可以持续7~10d。阿司匹林不改变氯吡格雷对由ADP诱导的血小板聚集的抑制作用，但氯吡格雷增强了阿司匹林对胶原诱导血小板聚集的作用效果，因此氯吡格雷与阿司匹林联合应用的长期安全性目前尚未有确切的结论。氯吡格雷在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、不稳定性心绞痛(UA )/非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者中广泛应用，但由于受肝脏代谢酶基因多态性影响，部分患者氯吡格雷标准剂量无法获得满意疗效。普拉格雷也是噻吩吡啶类前体药物，需在肝脏代谢转变为活性产物发挥抗血小板效应，普拉格雷抗血小板效应强于也快于氯吡格雷，但其出血风险高于氯吡格雷。
非噻吩吡啶类药物:新研发的P2Y12受体拮抗剂。替格瑞洛是环戊基五氮杂茚，它对P2Y12受体的抑制作用是可逆的，由于它独特的药效和药代动力学特性，与氯吡格雷相比，它可提供更快和更完全的抗血小板作用，抗血小板疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应，如呼吸困难、室性心律失常等。
3.血小板表面糖蛋白（GP）IIb/ IIIa受体拮抗剂
血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂可提供最强的抗血小板作用。阿昔单抗是与血小板GPIIb/IIIa受体非特异性结合的嵌合单克隆抗体，最先用于临床。但鉴于阿昔单抗对血小板GPIIb/IIIa受体的免疫原性、不可逆性和非特异性等不足，陆续研发出一些小分子类新型血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂，包括环七肽的依替巴肽，以及非肽类拮抗剂药物替罗非班和拉米非班。目前临床常用的为盐酸替罗非班注射液，该药物为特异性、可逆性非肽类血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂，通过阻断血小板GPIIb/IIIa受体，最终阻止血栓形成。
应用方法一般采用首剂3min内推注loμg/(kg·min)，然后，以0. 15μg/ (kg·min)的速度连续静脉滴注。应用后血浆药物浓度在1h内达到峰值，血浆半衰期为2h。停止使用后，抗血小板聚集作用持续数小时，4h后血小板抑制率约为50%，出血时间恢复到正常。该药物主要经肾脏排泄，肾功能可以影响药物的清除，肌酐清除率<30mL/min时，减半剂量，肌酐>25mg/L时禁用。
血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂目前主要用于急性冠状动脉综合征（ACS），包括替罗非班与肝素和阿司匹林合用，用于治疗不稳定性心绞痛，非Q波心肌梗死，预防心脏缺血事件；还用于冠脉缺血综合征患者行血管成形术或冠脉内斑块切除术，可减少短期死亡率和再梗死率；同时也可应用于冠脉支架成形术后急性以及晚期血栓形成的治疗。另外也有学者将替罗非班单独或与rt-PA, UK以及机械溶栓合用治疗急性缺血性卒中[11-13]，有助于减少微栓子、改善微循环血流、保护脑组织。已有越来越多的学者采用阿昔单抗治疗颅内动脉瘤介入治疗时出现的血栓栓塞并发症[14-16]。但目前尚未有更多确切证据证实其安全和有效性，同时具体的应用方法尚未明确，多数学者参照冠脉支架成形术应用的经验。
4.其他抗血小板药物
蛋白酶激活受体(protease-activated receptors, PAR)-1拮抗剂：尚处于研究中的Vorapaxar是PAR-1受体拮抗剂，目前的研究结果未显示Vorapaxar改善临床预后，且出血事件明显增加[17]。西洛他唑的药理作用主要是抑制磷酸二醋酶活性，使血小板内环磷酸腺苷（cAMP）浓度上升，抑制血小板聚集，并可使血管平滑肌细胞内的cAMP浓度上升，使血管扩张，增加末梢动脉血流量。
目前，在神经介入治疗的围手术期应用较为广泛的是阿司匹林、氯吡格雷及替罗非班。
(二) 颅内动脉瘤介入治疗围手术期抗血小板药物应用
1.未破裂动脉瘤的抗血小板治疗
窄颈动脉瘤围手术期一般不应用抗血小板药物，也有学者提出术前常规应用抗血小板药物有利于降低未破裂动脉瘤术中血栓栓塞事件的发生率或改善破裂动脉瘤的临床预后，但该研究结果仍存较多争议。
对于宽颈动脉瘤，如采用单纯弹簧圈栓塞技术治疗，则术前不需要抗血小板药物准备，WFITN建议[5]术后给予100mg阿司匹林长期口服，但也有学者提出术后不应用抗血小板治疗。如采用支架成形术治疗或支架结合弹簧圈栓塞技术，则需要在术前至少3d开始给予阿司匹林100mg,氯吡格雷75mg进行药物准备，术后双联抗血小板治疗一段时间后改为阿司匹林单药维持应用[18-19]。抗血小板药物的疗程目前没有统一标准或指南，一般建议双联抗血小板治疗维持4~6周，然后阿司匹林维持终身。采用球囊辅助栓塞技术的病例不需要抗血小板药物治疗。
对于采用血流导向装置治疗的颅内动脉瘤患者，目前没有统一的抗血小板治疗方案，不同的血流导向装置、不同的临床研究所采用的抗血小板方案均不相同(表3-1)。多数均需要在术后双联抗血小板治疗一段时间。
表3-1 不同血流导向装置研究的抗血小板治疗方案
2.破裂动脉瘤的抗血小板治疗
对于破裂动脉瘤需要植入支架或血流导向装置治疗时，需要考虑进行抗血小板药物准备，但目前对此尚未形成统一认识，关于药物应用与否、应用药物的种类、方式以及时机都存在较大争议。
对于急性破裂出血的动脉瘤，如果采用了支架治疗，目前采用的方案包括：①支架置入前1.5h前使用负荷剂量的双抗，口服、胃管或纳肛；②术后采用负荷剂量的双抗；③支架置入前采用替罗非班或其他的血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，静脉负荷剂量后微泵维持药物，术后复查无新出血后改为负荷剂量的双抗，中间需要交叉4~6h。
多数专家认为术前1~3h或术中应用负荷量的抗血小板药物可能不会增加动脉瘤破裂出血风险[28]。负荷剂量的抗血小板药物一般指阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg联合应用，术后抗血小板方案与未破裂动脉瘤相同。
在颅内动脉瘤围手术期，替罗非班主要应用于术前紧急的抗血小板药物准备或发生术中血栓的患者，一般团注后持续注射一段时间。但其具体用法及用量尚无统一标准，一般参考冠脉治疗剂量执行。多数学者目前应用静脉给药的方式，一般先给予10μg/kg的剂量在3min内静脉注射，再按照0. 15μg/（kg·min）的剂量维持。也有部分学者采用动脉内灌注的方式或静脉、动脉联合给药的方式。动脉内灌注的剂量一般参考静脉用药的剂量，且多数需要视血栓变化决定最终血管内灌注剂量（表3-2）。
表3-2 不同研究中替罗非班的动脉内灌注剂量
(三)抗血小板药物治疗中存在的问题
1.出血
患者在接受双联或者三联抗血小板药物治疗，特别是联合抗凝治疗后出血的风险增高。其风险发生概率与抗栓药物（包括抗凝药物、阿司匹林、ADP受体拮抗剂、血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂）使用的数量、剂量、频率等因素有关[10]。
阿司匹林所致出血部位主要是胃肠道，建议联合应用PPI或H2受体拮抗剂，根除幽门螺杆菌。有研究认为，奥美拉唑与氯吡格雷的潜在相互作用[31-32]，因此对于有消化道出血和溃疡病史的患者，应该尽量选择与氯吡格雷相互作用少的PPI，不建议选择奥美拉唑和埃索美拉唑。但在2013年美国胃食管反流病（GERD）诊疗指南[33]中也指出，在同时应用氯吡格雷的患者中没有发现心血管风险升高，因此不需要改变PPI治疗。活动性大出血，且不能通过其他治疗有效控制时，需要暂时停用抗血小板药物。因此，对于所有患者均应权衡利弊，评估其发生消化道出血与发生血栓栓塞事件之间的平衡，然后决定药物的选择。
目前没有逆转抗血小板药物活性的有效方法。输注新鲜的血小板是临床上唯一可行的方法。
2.抗血小板药物抵抗
对于抗血小板药物抵抗，目前尚无统一的定义，主要倾向于从反映血小板功能的多种实验室指标检测和临床再发血栓事件两个方面来定义抗血小板药物抵抗，包括：①抗血小板药物未能减少栓塞或血栓事件；②服用抗血小板药物者的实验室检查提示血小板聚集功能未受抑制。抗血小板药物抵抗的机制可能与吸烟、糖尿病、高脂血症、女性、高龄等因素有关；也与服用药物种类、剂量以及合并用药有关；另外也与患者血小板生物学特性以及基因多态性相关。
抗血小板治疗抵抗的检测主要包括以下方法，血小板功能测定：①光学血小板聚集仪及全血聚集仪。光学血小板聚集仪是测定富含血小板血浆的血小板聚集情况的经典方法，应用广泛，但耗时耗力且需专门技术，结果会随所制备血样的血小板数量及所采用的诱导剂而变化。全血聚集仪无需制备富含血小板的血浆，通过电阻而非光密度测定血小板聚集反应，但其结果与光学血小板聚集仪相关性欠佳。②血小板功能分析仪（PFA）-100：PFA-100系统是目前最有吸引力的床旁检测方法之一，它与光学血小板聚集仪法相关性较好，操作简便、易行，重复性好，现已用于临床监测抗血小板治疗的反应。
花生四烯酸代谢产物测定：尿中11-脱氢-TXB2，是血中TXA2的稳定代谢产物，同时测定血TXB2与尿TXB2可较好地评价TXA2被抑制的程度。值得注意的是，TXB2水平持续升高不仅反映了血小板的COX-1活性未被抑制，还反映了非COX-1途径所产生的TXA2水平。因此，TXB2水平是检测抗血小板治疗抵抗的最有价值的方法。
相关的血清标志物测定：可溶性CD40配体和P-选择素，也是比较可靠的血小板活性的检测指标。然而迄今为止，这些标志物与血小板聚集率的相关性如何，尤其在多种抗血小板药物治疗的情况下，还知之甚少。
基因多态性分析：不同的基因组成或多态性影响特定个体对药物的反应性，促栓的基因变化可能与抗血小板治疗抵抗有关，存在前文述及的多种基因异常中的一种或多种基因多态性的患者均提示可能发生或已存在抗血小板治疗抵抗。危险因素分析：吸烟、女性、合并疾病及合并用药等病史资料的综合分析。
抗血小板药物抵抗和实验室检查方法还有待于进一步完善和确立，目前临床尚缺乏确切有效的治疗方案，主要通过加大阿司匹林或氯吡格雷使用剂量和联合用药来改善抗血小板药物抵抗，或寻求更有效的抗血小板药物，降低急性心血管事件发生率。
（张永巍 洪 波）
在先辈们经历了近一个世纪的艰难探索，神经血管解剖学、数字化影像学及介入材料学取得了令人难以置信的巨大的革命性进步。随着这些新认识、新方法和新材料等快速完美的集成组合，使神经介入这一新兴的亚学科以令人惊奇的速度飞速发展，脑血管病的诊疗也进入了精准微创的新时代。这一新兴的技术已成为颅内动脉瘤、脑脊髓动静脉畸形（瘘）、头颈部供血动脉狭窄及急性缺血性卒中等脑血管病治疗的重要方法。尤其是随着神经介入在颅内动脉瘤治疗中疗效的不断提高，治疗范围的不断拓展，颅内动脉瘤治疗的理念、策略和方法都发生了根本的改变。越来越多的患者因此获益。目前，国内外的指南已将介入治疗推荐为颅内动脉瘤首选的治疗方法。这一微创治疗新手段使颅内动脉瘤的治疗由巨创到微创、由难治到易治、变不可治为可治。作为医生，我们为拥有这种更安全、更有效、更微创的新技术去帮助患者远离疾病和残疾而兴奋不已。我也为能有幸成为一名神经介入医生深感自豪！
颅内动脉瘤的介入治疗虽然是一门微创治疗技术，但我们面对的是神圣的生命，其手术操作技巧最为精细且生死攸关。我们要付出多年的时间去学习与训练，使我们具备渊博的知识、灵巧的双手和训练有素的眼睛。在技术不断发展和迅速普及的情况下，有3点问题值得重视：（1）颅内动脉瘤的治疗强调个性化治疗，没有任何两个颅内动脉瘤完全一样，不同部位、不同病因及不同形态的动脉瘤所涉及的病理生理、自然病史、影像功能解剖以及手术策略和手术技巧可能完全不同。因此，对术者的基础理论、手术决策和操作能力有较高的要求。（2）神经介入的手术效果与材料学的关系非常密切，而且材料学的更新换代极其迅速。因此，术者必须熟悉各种材料的特点和运用技巧，针对具体的病例，选择和运用最合适的材料。这在许多情况下决定着手术的疗效和成败。这就要求术者具备大量的手术实践经验，同时，保持持续学习的能力和习惯，及时了解学科的最新发展，才能保证手术质量维持在较高的水平。（3）颅内动脉瘤的残死率极高，我们要设身处地的用最通俗的语言与患者和家属沟通，使他们了解自己疾病的真实情况并理解自己的病情，使他们能够做出符合自身情况的正确选择，并为今后的生活做好准备。成功并不意味着每一位患者都能够得以生存或治愈，因为有大量的问题是目前医学科学技术尚无法解决的。最重要的是，无论病情多么复杂凶险，作为医者，都能竭尽全力，尽己所能。
1992年，在马廉亭教授组织的学习班上，我第一次接触到神经介入，便被深深吸引；1997年，在日本第一次看到GDC，更让我兴奋不已；1998年，参加牛津大学Byrne教授主办的颅内动脉瘤介入治疗学习班，我深深体会到神经介入的无穷魅力和面临的挑战。在学习、实践、成长的过程中，由于缺少经验，走了一些弯路，我开始思考如何持续学习，如何缩小国内外的差距，如何在我国推广并提高神经介入医生的同质化水平。为此，2001年，我们创办了OCIN，并手术直播了颅内支架成形术等10台手术；同年，开办了OCIN学院的第一期学习班；2003年，我们创办了每季度召开的以讨论并发症和死亡病例为核心内容的神经介入沙龙。如今，OCIN已成为神经介入国际学术交流的重要平台；OCIN学院也将迎来第100期学习班；神经介入沙龙得到同行的广泛响应和认可，并逐渐在全国推广。2006年，我们创办了东亚神经介入论坛（EACoN），每年在中日韩轮流举办；2010年，我们顺利举办了世界颅内支架大会（ICS）；今年，我们在上海又成功举办了世界神经介入治疗大会（WLNC）。以上的各个交流培训平台都是以病例直播和讨论为特色的。在共同成长的过程中，我深深地体会到作为临床医生从病例中学习提高是最快捷有效的方式之一，从病例中学习相关知识会更加生动并易于掌握。非常有幸，我在2011年的OCIN与Timo Krings教授相识，我们都非常热衷于神经介入治疗的培训和教育，在讨论这一话题时，我们的许多观点完全一致，并决定共同撰写一本基于病例研究的颅内动脉瘤介入治疗学。经过多次的讨论确定了编写大纲，并精心挑选了长海脑血管病中心具有代表性的病例，反复商榷每个病例的特点和教学点，从病史、体征、影像、解剖、技术、材料、策略、并发症、围手术期处理、随访、存在问题及相关进展等方面详细解析，将我们二十多年的探索和积累的经验真实地融入其中，力求使读者在阅读时有身临其境的感觉，并希望能从每个病例中吸取到所需要的知识。
在本书出版之际，我想首先感谢国内外的前辈和同仁以及我的医疗团队，感谢你们无畏的探索、经年累月的默默工作和无私的分享，本书从你们艰辛的工作中汲取了宝贵的经验和智慧。同时，我要感谢我的患者和家属，医患同心，其利断金，你们的信任和坚持，给了我们实践的机会，解除你们的病痛是我们最大的前进动力。最后，还要感谢不断创新研发改进DSA设备及神经介入器械的所有科技人员及公司。他们不断创新的神经介入系列产品，使我们具备了更多的方法以更强的能力来更好地为患者服务。
刘建民
2016年9月于上海
刘建民 教授
教授、主任医师，博士生导师，全军脑血管病研究所所长，海军军医大学附属长海医院临床神经医学中心主任、神经外科主任、脑卒中中心兼神经介入中心主任，国家卫生和计划生育委员会脑卒中防治工程委员会秘书长兼出血性卒中介入治疗专业委员会主任委员，中华医学会神经外科学分会常务委员、介入学组组长，中国医师协会介入医师分会副会长，中国抗衰老促进会神经系统疾病分会主任委员，中国生物医学工程学会介入医学工程分会副主任委员，上海医学会脑卒中分会主任委员，全军及上海市神经外科学分会副主任委员，全国医师定期考核介入医学专业编辑委员会副主任委员，加拿大多伦多大学客座教授，担任国内外10余本高水平学术期刊的副主编、编委或审稿专家。
从事神经系统疾病的医疗、教学和科研工作30余年，以脑血管病微创治疗为特色，开展颅内动脉瘤、脑供血动脉狭窄、急性脑梗死、脑(脊髓)动静脉畸形及动静脉瘘等脑血管病的治疗万余例，首创颅内支架侧孔成形术等11项新技术。
先后主持国家重点研发计划项目、国家科技支撑计划、国家自然科学基金、上海市及全军重大攻关课题等科研项目19项，主编专著2部，以第一作者或通信作者发表论文526篇，其中SCI收录100余篇，主持制定脑血管病介入治疗规范及专家共识各1部。
创办东方脑血管病介入治疗大会(OCIN)、东亚神经介入论坛、颈动脉狭窄论坛、颅内动脉瘤论坛，OCIN学院及神经介入沙龙，先后承办世界脑血管痉挛大会、世界颅内支架大会及世界神经介入直播大会。研发系列神经介入器具，目前已获得产品注册4项，完成临床验证并上报SFDA待批产品2项，正在进行临床验证产品2项。先后应邀在牛津大学、纽约大学、加州大学、多伦多大学等7所大学讲学、手术演示以及在国际大会专题发言30余次。获教育部、军队及上海市科学技术进步奖一等奖5项。先后被评为上海市优秀学科带头人、上海市领军人才，获中国人民解放军总后勤部育才银奖及“优秀共产党员”称号。
Timo Krings 教授
加拿大多伦多大学附属western医院教授、神经放射科主任、前欧洲神经放射协会副主席、欧洲神经放射学会科学委员会主席。Krings教授早年在德国亚琛医学院(Aachen)和美国哈佛医学院（Harvard)学习，后长期与两任世界神经介入主席Rerre Lasjaunias和Karel ter Brugge教授合作共事，对脑脊髓血管的胚胎发育和影像解剖、脑脊髓血管疾病的发病机制及其介入治疗积累了深厚的学养。
在亚琛医学院期间，Krings教授因神经系统磁共振成像的研究赢得广泛声誉，荣任德国最年轻医学教授，随后担任亚琛医学院神经介入主任。2008年，Krings教授赴多伦多大学工作，并接替了Karel ter Bmgge教授的职位。他先后发表论文170多篇，出版专著2部，参编30多本著作；兼任《Strake》《Brain》等26本神经领域相关高影响力学术期刊的审稿人，同时担任牛津大学、苏黎世大学、维也纳大学、东京大学等多所国际著名大学的客座教授。其主编的《Case-Based Interventional Neuroradiology》通过具体的病例深入、系统地阐述了神经介入学相关疾病和理论，并对本书的编撰产生了积极影响。
我国古代庄子（公元前369〜前286年）说“无古无今”，英国莎士比亚说“What is past is prologue（凡往昔事，皆今序章）”，我们也常说“温故而知新”，可见古今中外都很重视历史。什么是颅内动脉瘤介入治疗的历史呢？这可追溯到20世纪初，由于颅内动脉瘤用银夹直接夹闭（Cushing, 1911年）不仅风险大，且疗效不好，因此外科医生尝试开颅暴露动脉瘤后，用银丝经动脉瘤壁插入动脉瘤内，再接直流电促进血栓形成，或插入经消毒的猪毛或马毛（Gallagher，1963年）。随着科学技术的发展，出现了带球囊的微导管，Luesenhop（1964年）、Serbinenko 和Djindjian（1970年）先后用这些导管，通过颅外的血管经血管内治疗颅内动脉瘤，开启了经血管内治疗颅内动脉瘤的先河。但是，由于血管内介入材料和制造工艺以及人们认识的限制，经血管内治疗颅内动脉瘤发展缓慢。直到1991年，Guglielmi与工程技术人员合作，研发了电解可脱弹簧圈（GDC）治疗颅内动脉瘤。GDC这一具有划时代意义的革命性创举，生动地反映了科学技术的发展和进步对医学的影响，GDC的出现和应用不仅使颅内动脉瘤的介入治疗从血管外发展到血管内，而且掀开了经血管内的神经介入新篇章。如今，虽然动脉瘤夹技术得以不断完善，动脉瘤显微手术也逐渐成熟，但血管内介入仍发展成为颅内动脉瘤治疗的主要方法，而且也成为神经系统疾病治疗的一个重要组成部分。
鉴于科学技术和医学的飞速发展，颅内动脉瘤介入治疗的理念、方法和器械约每隔10年就会发生变化。因此，知识和技术的更新与普及是当今我国从事神经介入医务人员和科研人员面临的任务和挑战。长海医院刘建民教授及其团队不失时机地推出了《颅内动脉瘤介入治疗学——基于病例的研究》一书。刘教授及其团队对颅内动脉瘤的介入治疗有着丰富的临床经验和独到的见解，他们把长期工作积累的大量病例汇集成书，通过各类典型的病例，生动、直观和系统地介绍各种颅内动脉瘤介入治疗的相关技术和理论要点，目的是期望读者能够按图索骥，比较迅速地掌握相关知识，指导临床实践。书中的病例选择充分反映了作者匠心，既考虑了不同的颅内动脉瘤，如不同部位、大小、形态以及动脉瘤类型对相应介入技术的要求，又针对性地选择了相关病例，以介绍相关特殊技术、治疗策略、术中和术后注意事项以及新材料、新方法。全书图文并茂，清晰易懂，重点突出，是从事神经介入医师和研究人员难得的一本案头参考书。
在此，我谨向本书的作者致以诚挚祝贺，并期待广大的读者开卷有益，从本书中汲取更多的知识，最终造福广大患者。
中国工程院院士 周良辅
2016年9月
科技创新驱动医学的发展，转化医学成为近年的热门话题。所谓转化，就是用一个领域的创新指导衍生领域的突破。颅内动脉瘤诊疗在过去30年内有了重大突破，不仅从血流动力学等理论物理学角度分析血栓形成及动脉瘤愈合的机制，且栓塞材料也发生了从腔内致密填塞到血管重建的理念转变。而这些都得益于从基础研究到临床实践的成功转化，更是“产、学、研、医”合作的重大突破。正是神经影像技术不断发展以及神经介入治疗器具的不断更新，成为促进颅内动脉瘤介入治疗领域飞速发展的根本动力源泉。
第二军医大学附属长海医院脑血管病中心在学科带头人刘建民教授的带领下，从出血性脑血管病的栓塞治疗及缺血性脑血管病的血流再通等微创治疗技术应用，到脑血管病救治流程的改进、急救绿色通道的建设等方面开展了大量的工作。经过十余年的积累和跨越式发展，已然成长为中国脑血管疾病微创治疗的一面旗帜。特别是在颅内动脉瘤微创治疗技术方面的创新性工作，更是取得令人耳目一新的成就，从开展亚洲首例颅内支架成形术治疗颅内动脉瘤，到支架半释放、后释放技术等一系列创新技术体系的建立，直至研发成功具有完全自主知识产权的新型国产血流导向装置。作为刘建民教授的挚友，我有幸见证了该团队在这一领域坚持以“理论创新”指导“器具创新”，最终促进“模式创新”的全过程。这其中的艰辛和付出，尽管不足为外人道，但想必也已尽了“洪荒之力”。
“授人以鱼，不如授人以渔”，长海神经介入团队不仅执着于诊疗技术上的创新，更乐意于治疗理念与诊治经验的言传身教。《颅内动脉瘤介入治疗学——基于病例的研究》一书正是该团队对神经介入教学从临床实践到理论的升华。本书是国内首部采用案例式教学模式的神经介入专著，精选具有代表性的案例，成功处充分体现了该团队的集体智慧，而失败处也凝聚了团队全体成员的深入反思与体会。每一篇章不仅有技术细节的展示，还着重讲解治疗方案制定及并发症的预防与处理，更从疾病的解剖学及生理学特征进行介绍，充分发挥长海医院脑血管病中心的病例资源和学术资源优势。这不仅是神经介入初学者身旁的有用参考书，也是值得已在该领域具有一定经验的从业者进一步学习提高的专业必备书。
在此，我谨向刘建民教授及其团队致以诚挚的祝贺，并期待他们以颅内动脉瘤介入治疗为起点，从初始的病例积累到深入临床研究的开展，包括前瞻性注册研究、自然病史与出血危险研究、以及治疗方法的优化选择等，充分发挥病例资源优势，建立多中心的研究平台，占领颅内动脉瘤研究的“制高点也期望他的团队继续开展新技术，探索及总结神经介入诊疗经验，形成覆盖所有神经介入领域不同病种的系列丛书，进一步推广和普及中国的神经介入治疗技术及先进理念。
中国工程院院士 孙颖浩
第二军医大学校长
2016年9月
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