今日为大家分享的是《正海-妙术视界》第一百〇八期，由复旦大学附属华山医院张义教授主刀，复旦大学附属华山医院胡枢坤医师、温州市中心医院陈茂化医师以及孙军医师报道的“左侧丘脑中脑海绵状血管瘤手术”，欢迎观看、分享。
张义教授：丘脑中脑CM手术
海绵状血管瘤发病率为0.4％-0.8％，好发于大脑皮质下，丘脑中脑的海绵状血管瘤少见。由于丘脑中脑位置深在，功能重要，手术具有相当挑战性，而一旦出血又会给患者带来灾难性后果，因此对于深部丘脑中脑海绵状血管瘤的手术指征尚无定论。目前普遍的看法是，丘脑中脑海绵状血管瘤出血后症状轻，病灶小，可保守治疗；若肿瘤较反复出血，病灶较大，症状严重者应积极手术，避免导致不可逆性神经损伤。
病史简介
入院：
患者，男，57岁，因“主诉右侧肢体无力异麻1周”入院。
既往：
有高血压病史，平日嗜烟酒。
查体：
P：50次/分，T：36.4度，R：20次/分，BP：162/94 mmhg。神志清，精神可，言语含糊，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻后沟右側浅，余颅神经检查（-），颈软。肢体检查，右侧上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，左侧上下肢肌力V级，肌张力和腱反射均正常，双侧巴氏征（-），右侧肢体痛触觉减退。
辅助检查：
头颅CT：左侧丘脑异常信号，提示出血，首先考虑血肿。
第一次加重：
患者对症治疗后10天后出现反应迟钝，时有言语混乱、小便失禁。
辅助检查：
头颅CT：左侧丘脑、大脑脚区血肿，较前增大。
CTA：右侧椎动脉路较对侧细小两侧大脑前动脉、大脑后动脉发育较细小，未见明显狭窄或异常扩张。
第一次加重后的缓解期：
患者予以对症处理后临床症状缓解。
辅助检查：
头颅CT：左侧丘脑、大脑脚区血肿，较前片相比有局限。
头颅MR：左侧丘脑、大脑脚区血肿，初步考虑为海绵状血管瘤出血。
第二次加重：
患者2周后患者又出现反应迟钝、意识模糊，右側肢体无力加重，伴发热。
查体：
T：39.6度，BP：127/90mmHg，神志昏睡，精神软，反应迟钝，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，部分颅神经检查不配合。肢体检查，右侧上下肢肌力均I-Ⅱ级，左側上下肢肌力V级，肌张力和腱反射均正常，双侧巴氏征（-），右侧肢体痛触觉减退。
辅助检查：
头颅CT：左侧丘脑、大脑脚区血肿，较前相比明显增大。
术前讨论
患者1月前出现右侧肢体无力以及异麻，头颅CT诊断为左侧丘脑中脑的出血，当时诊断不明。患者神经内科对症治疗后出现第一次症状的加重，予以再次头颅CT，血肿增加，考虑为再次出血。对症治疗缓解期间，予以头颅CTA和MR：初步诊断为左侧丘脑中脑海绵状血管瘤出血。有手术指征。但肿瘤位置深，周边结构关键，手术难度大，对于此处的海绵状血管瘤出血，如非必要适合亚急性期手术，遂继续住院内科对症处理。但患者随后出现第二次症状加重，意识变差，右侧肌力急剧下降，综合考虑后决定立刻急诊手术治疗。
手术难点
1. 肿瘤位置深，暴露困难，入路进程远，需经过胼胝体，侧脑室等众多解剖结构，术区操作困难。
2. 肿瘤位于丘脑中脑处，周边结构及其重要。丘脑和中脑直接关系患者的意识以及肢体活动，旁边的大脑内静脉，丘纹静脉等影响深部的静脉回流，如有影响，会造成严重后果。
3. 海绵状血管瘤出血急性期的手术，由于血肿的存在，对患者术中肿瘤的判断以及切除都有负面的影响。
4. 患者本身一般情况较差，已出现意识昏睡，言语含糊，右侧肢体偏瘫，手术创伤大。
手术经过
患者全麻下经纵裂胼胝体入路丘脑中脑肿瘤切除术，平卧，经前纵裂胼胝体入路。形成骨窗，剪开硬膜后，分开纵裂，切开胼胝体，进入同侧脑室。扩大侧脑室入口后，先予以透明膈造瘘，再从脉络裂处游离丘脑内侧面，可暴露同侧大脑内静脉。切开丘脑皮层，进入血肿腔，吸除陈旧血肿后，分块切除位于血肿腔侧壁的肿瘤。肿瘤予以全切除，丘纹静脉保护完好，手术顺利。
分开纵裂
切开胼胝体
透明膈造瘘
从脉络裂处游离丘脑内侧面，暴露同侧大脑内静脉
切开丘脑皮层
进入血肿腔，吸除血肿
切除血肿腔侧壁的肿瘤
丘纹静脉保护完好
术后：
神志清，无发热，无抽搐。
查体：
神志清，言语含糊，颈软，无抵抗，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，余颅神经检查（-），颈软。肢体检查，右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌力V级。
辅助检查：头颅CT：常规丘脑中脑术后改变
头颅MR：丘脑中脑术后改变，未见肿瘤残留。
术后2周：
神志清，无发热，无抽搐。
查体：神志清，言语流利，双例瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，右側肢体肌力V-，左側肢体肌力V级。
小结
手术时机：海绵状血管瘤的手术，出血早期，周边水肿组织脆性高，病灶周围胶质层较难辨认，手术切除可能加重症状；出血后4—6周时，神经胶质反应性增生下降，出血成分软化溶解，适合手术切除；在出血后期，组织瘢痕形成和血肿机化后易被成纤维细胞包裹，破坏了手术界面，增加手术难度。因此，多数医生认为，如果患者一般情况可，建议亚急性期手术。但本例患者术前已出现意识障碍，肢体偏瘫，需急诊手术，早期手术，清除血肿，缓解病灶的占位效应在急诊手术时比实际切除海绵状血管瘤更有意义。本例患者手术中，不仅清除血肿，还同期全切肿瘤，术后意识以及功能恢复佳，手术难度相当大。
手术方法：丘脑肿瘤手术入路较多，需考虑病灶体积和具体位置进行选择。本例患者肿瘤以及出血位于丘脑中脑，三脑室旁，适合从前方进入。综合考虑后选择从前纵裂进入，经过胼胝体以及脉络裂，到达手术区域。该入路开关颅快捷，脑压控制满意，入路过程中解剖标志明显，利用天然解剖间隙不切除脑组织，进入脑室后可方便置管预防继发的脑积水，术中还可以脑室造瘘打通双侧脑室。优点众多。入路中切开胼胝体的长度在2-2.5cm，术后没有明显精神障碍。
