今天为大家分享的是《贝朗时间》第十七期，由河北医科大学第二医院神经外科主任王立群教授带来的：翼点入路左侧颈内动脉血泡样动脉瘤包裹夹闭，欢迎阅读、分享！
1. 剪取自身硬脑膜备用
2. 阻断颈内动脉近心端
3. 暴露瘤颈，游离载瘤动脉
4. 解剖颈内动脉远心端并阻断
5. 包裹血泡样动脉瘤
王立群，河北医科大学第二医院神经外科主任，主任医师，教授，医学博士。擅长颅脑外伤、脑出血、脑积水、垂体瘤、颅底肿瘤，尤其专注于脑血管病，如动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病、颈内动脉斑块等疾病的综合治疗。
目前担任中华医学会会员，河北省医师学会候任主任委员。河北省卒中学会副会长。
着重各类颅内动脉瘤的诊断和手术治疗。自脑血管病专业设立以来，全面开展了针对各类脑血管疾病的防治工作。借助显微外科和介入治疗手段，在各类难治性脑血管疾病如缺血性脑血管疾病、颅内后循环动脉瘤、颈动脉狭窄等的手术和介入治疗方面取得了突出的成绩，达到国内先进水平。
病史简介
患者张某某，女，37岁。因“突发伴视物模糊6天”入院。
患者于2018年4月无明显诱因出现突发头痛，呈持续性全头痛，剧烈，伴恶心、呕吐，双眼视物模糊重影，无意识不清，就诊于当地卫生室输液保守治疗1天，无明显好转，遂转入正定县燕赵医院。
行头颅CT示：蛛网膜下腔出血，给予保守治疗未见好转，转入石家庄市人民医院，行DSA检查示：左侧颈内动脉床突段动脉瘤，1天后患者转至河北医科大学第二医院神经外科，完善相关检查；头颅CT（正定县燕赵医院 2018-04-24）：蛛网膜下腔出血。
头部DSA（石家庄市人民医院 2018-04-24）：左侧颈内动脉床突段动脉瘤。
入院查体：T36.5℃，P50次/分，R16次/分，BP183/113mmHg，神情、语利，双瞳孔正大等圆，约3.0mm，对光反射灵敏，颈抵抗（+），四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。
入院初步诊断：
1. 左侧颈内动脉床突段动脉瘤 ；
2. 蛛网膜下腔出血；
3. 高血压3级 很高危。
术前诊断
血常规、尿常规、生化全项、术前四项、凝血常规五项、心电图、胸片未见明显异常。头颅CT示：蛛网膜下腔出血(见图1)，头颅DSA示：双侧椎动脉造影未见明显异常，于左侧颈内动脉床突段可见瘤颈2.78mm，高2.81mm，朝向前上方的动脉瘤（见图2、图3）。
图1. 头颅CT平扫：可见左外侧裂及纵裂少量蛛网膜下腔出血。
图2、图3. 头颅DSA示：左侧颈内动脉床突段可见瘤颈2.78mm，高2.81mm，朝向前上方的动脉瘤。
治疗方案
术前经科内反复讨论，考虑瘤颈较宽，载瘤动脉迂曲，血管条件较差，考虑动脉瘤形态有血泡样动脉瘤的可能，决定手术夹闭动脉瘤，若动脉瘤为血泡样动脉瘤，行硬膜包裹夹闭动脉瘤，此方法可减少动脉瘤在术中破裂的风险，也可增加动脉瘤的稳定性，有利于动脉瘤的夹闭。
于2018年05月02日在全麻下行左侧颈内动脉血泡样动脉瘤瘤包裹夹闭术。麻醉成功后，患者取平卧位，头偏右，常规消毒后，行左侧翼点入路，肌皮瓣翻开悬吊，电钻、铣刀开颅，吊硬膜止血，弧形剪开硬膜，见蛛网膜下腔呈紫红色，沿侧裂分离蛛网膜，打开颈动脉池、视交叉池，可见动脉瘤位于颈内动脉，瘤颈宽约5mm，瘤体朝向前外，瘤壁薄弱，三枚临时阻断夹临时阻断载瘤动脉远近端分支，以自体硬膜条包绕瘤颈，棉丝加固瘤体，1枚跨血管夹完全夹闭经包裹加固后的动脉瘤颈，撤除阻断夹。电生理监测显示双侧脑电无明显异常。妥善止血后常规关颅。
术后随访
患者术后神清可语，四肢活动良好，四肢肌力V级，无明显神经功能后遗症残留。
术后第1天复查头颅CT：
图4. 术后第一天复查头颅CT：术中打开颈内动脉池、视交叉池、终板池充分释放脑脊液，术后复查CT蛛网膜下腔出血基本消失。
图5. 术后一周复查头颅CT。
目前仍随访复查中。
讨论
颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，是一种常见的血管性疾病。临床上以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状。据2012年Clinic的最新研究报告,未破裂动脉瘤在人群中的患病率为2%，而颅内动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血的年发病率为6~10/10万人口。蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛、脑水肿、脑梗死和脑积水等多种病理性改变，病死率高达25%~60%，首次出血后的患者如未得到及时正确的处理3周内将有40%的患者发生再出血，再出血的死残率高达80%[1]。
对于动脉瘤的治疗，每个专家都有自己的意见。在血管内栓塞治疗出现之前，显微开颅夹闭手术一直都是颅内破裂动脉瘤最好的治疗方法。而且在后续研究中发现，血管内栓塞对人体损伤小，更适合高龄病人使用。但是显微开颅夹闭手术没有被淘汰，它适合颅内破裂动脉瘤更为严重的病人，特别是以下五种患者，必须进行显微开颅夹闭手术才能达到治疗[2]：
( 1） 微小动脉瘤。有些动脉瘤体积过小，导致血管内栓塞达不到与其治疗目的。
( 2） 颅内压升高明显。该类病人出现脑肿胀甚至脑疝，在解除动脉瘤的威胁时，还要去除骨瓣，使病人颅内压力恢复正常。
( 3） 伴有瘤内血栓。在手术同时还能够清除动脉瘤内血栓。
( 4） 大量蛛网膜下腔出血。该病人脑部动脉痉挛严重，只能通过清除脑部积血来完成动脉瘤手术。
( 5）动脉扭曲严重。血管内栓塞无法利用现有器械达到治疗位置，故只能进行显微开颅夹闭手术。
动脉瘤危害极大，而且其具有一定隐匿性，常规体检很难发现动脉瘤的发现，在确诊后，进行有效治疗势在必行。据相关文献资料研究显示[3]，目前各大医院没有统一颅内破裂动脉瘤的治疗方案，外科手术以及介入疗法是两个常用方法。血管内栓塞虽然是目前比较流行的一种治疗方法，但对某些患者而言，他们无法进行血管内栓塞，如：颅内压升高、动脉发生扭曲、存在大量蛛网膜下腔出血等，对于此部分病人，只能通过显微开颅夹闭手术完成治疗。显微开颅夹闭手术能很好地清除病人脑部积血，还能清除动脉瘤内血栓，对于一些血管内栓塞无法达到的动脉也能进行手术，整体涉及面较广。
参考文献
[1] Zhao L,Zhang L,Zhang X,et al.An analysis of 1256sporadicruptured cerebral aneurysm in a single Chinese institution.PLoS One,2014,9:e85668.
[2] Shirao S,Yoneda H,Kunitsugu I,et al.Precperative predictionof outcome in 283poor-grade patients with subarachnoid hemorrhage:aproject of the Chugoku-Shikoku Division of the Japan Neurosurgical Society.Cerebrovasc Dis,2010,30:105-113.
[3] 宋爱玲，金昌洙，单娜等. 破裂颅内动脉瘤相关危险因素的分析［J］．医药前沿，2015，5( 5) : 27-28.
往期回顾
