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病史简介
患者，男，41岁，
因“体检发现颅内占位性病变20天”入院。
患者体检时查头颅MRI发现右侧前颅窝底占位，无头痛头晕，无恶心呕吐，无视物模糊，无嗅觉减退。
入院查体：神经系统查体无殊，四肢肌力V级，病理征未引出。
诊治经过
入院后完善相关检查，头颅增强MR提示前颅窝底偏右侧类圆形异常信号影，T1低信号，T2FLAIR高信号，增强内见絮状强化。考虑良性肿瘤可能性大，恶性肿瘤待排（图1）。
图1. 头颅增强MR见前颅窝底偏右侧类圆形异常信号影，T1低信号（A），T2 FLAIR高信号（B），边界清晰，中线结构略左移，增强后内见絮状强化（C-E），大小约37mm×43mm×27mm。
该病例术前影像难以确诊，科室讨论首先考虑低级别胶质瘤，但因T2似乎提示起源于脑外，所以胶质瘤也无法确定。结合患者年龄、影像等，认为手术指证明确。2018-06-28全麻下行“右侧开颅前颅窝底肿瘤切除术”，术中见肿瘤位于前颅底，呈灰白色，质地较软，血供中等。肿瘤和前颅底脑膜无明显粘连，和额叶底面也存在蛛网膜间隙，容易分离，但是术中发现肿瘤包绕嗅神经，除嗅神经远近端可辨之外，中间部分已无法分辨，所以术中考虑肿瘤为嗅神经起源（图2）。术中冰冻提示“（右额叶）见增生异型胶质样细胞，考虑为胶质瘤”。镜下肿瘤全切。
图2. 术中所见嗅神经远端（A）、近端（B）和肿瘤的毗邻关系。
术后患者恢复可，除右侧嗅觉丧失，未遗留其他功能障碍。复查MR提示肿瘤全切（图3）。
图3. 术后复查头颅MRI，示肿瘤全切。
病理诊断
术后病理回报：
（右额叶）低级别胶质肿瘤，伴Rosenthal纤维，部分黏液背景，首先考虑毛细胞型星形细胞瘤，WHO I级（图4）。
分子病理结果：BRAF基因串联重复阴性，不符合1p／19q杂合性共缺失。
免疫组化结果： GFAP +，Olig-2 +，Nestin +，IDH1(H09) -，ATRX 存在，Syn +，NF个别阳性纤维，BRAF(VE1) -，P53 -，Ki-67 <3%+，MGMT +。
UCLA会诊：右额叶低级别胶质瘤，最符合毛细胞型星形细胞瘤，WHO I级。
图4. 肿瘤病理镜下观，考虑毛细胞型星形细胞瘤。
讨论
毛细胞型星形细胞瘤（pilocytic astrocytoma，PA）由Penfield（1937年）首先提出，因瘤细胞两端胞突为细长的毛发样胶质纤维丝而得名，是一种生长速度缓慢、预后良好的胶质瘤，文献报道10年存活率达81％～96.8％[1, 2]，以儿童和青少年发病多见，成人中占星形细胞瘤7％～25％[2, 3]。由于肿瘤生长较慢，病人多表现为非特异性或轻微的症状和体征，在确诊前常被误诊为其他疾病[4]。影像学上，CT平扫多为低密度或混合密度，增强扫描部分病例无强化，部分呈均匀、不均匀、环状或结节状强化[5]。MR大部分病例表现为T1WI低信号，T2WI高信号，少数为混杂信号，增强后可呈均匀、结节状或环状强化，少数亦不强化，瘤围脑组织无明显水肿[6] 。
PA确诊主要依靠病理学检查，典型的组织学呈双向表现，相互交替的致密纤维样成分和疏松/微囊性成分。呈低至中等密度细胞结构，主要由单极和双极毛细胞型星形细胞组成，其间伴有特征性的Rosenthal纤维及嗜酸性颗粒小体形成[4] 。Rosenthal纤维为螺旋状半透明红染物，其排列方向与胶质纤维方向一致，在PA中常见[7] 。嗜酸性颗粒小体位于胞质内，呈球形，嗜伊红，PAS染色阳性，GFAP强阳性，Ki-67标记指数0～3.5％（平均0.6％），cyclin D1标记指数0～0.8％（平均0.1％）[8] 。分子病理方面，>70%的PA可见BRAF基因串联重复，最常见的形式为7号染色体长臂3区4带发生2Mb片段重复，在KIAA1549基因与BRAF基因之间形成融合[9, 10]。本例患者镜下可见毛样细胞成分，Rosenthal纤维，并见疏松少突样细胞，部分呈黏液背景，GFAP +，Ki-67 <3%，未见1p/19q共缺失，虽然BRAF基因串联重复阴性，仍符合PA。
PA可发生于中枢神经系统任何部位，最常见于小脑及视神经、视交叉、间脑、脑干等中线结构，发生于前颅底者少见，发生于嗅神经者目前未见报道。本例PA术中发现包绕嗅神经，两者之间无明显界限，且与额底脑组织之间存在解剖界面，故考虑为嗅神经来源。需与侵犯颅内的嗅神经母细胞瘤（olfactory neuroblastoma，ONB）进行鉴别，ONB缺乏特异性的CT、MRI表现，所以两者鉴别主要依靠病理。ONB光镜下由形态较一致的小细胞环状排列形成Flexner及Homer-Wright菊形团或假菊形团，瘤细胞之间有类似嗜酸性纤维背景，为特征性诊断依据[11] ，可据此鉴别。
目前认为PA起源于神经外胚层组织，来源细胞为星型胶质细胞。而嗅神经除含有一般的星形胶质细胞外，还有一种特有的体积较大的胶质细胞, 它包绕在嗅神经的周围，名为嗅鞘细胞（olfactory ensheathing cells，OECs）。OECs同时具有雪旺细胞（提供轴突再生微环境及髓鞘化作用）和星形胶质细胞（与中枢神经系统有较好的相容性）的特性[12]。本病例作为罕见的嗅神经来源PA，推测其组织学来源存在两种可能，即嗅神经本身的星型胶质细胞和OECs。
手术全切是PA的主要治疗方法，而肿瘤切除的程度直接影响预后[13]。肿瘤全切后有望达到治愈，对于未能全切者，考虑其良性特征，术后是否需行放化疗还存在争议。来源于嗅神经的毛细胞型星形细胞瘤罕见，本例患者术中达到全切，结合颅内其他部位PA的诊治经验，术后暂不给予放化疗治疗，建议定期复查，密切随访。通过该例患者的诊治经验，对于发生于前颅底，影像学上非典型的病变，仍需考虑PA这一罕见的病理诊断。
参考文献
1.Garcia, D.M., et al., Astrocytomas of the cerebellum in children. Journal of Neurosurgery, 1989. 71(1): p. 661-4.
2.Hayostek, C.J., et al., Astrocytomas of the cerebellum: A comparative clinicopathologic study of pilocytic and diffuse astrocytomas. Cancer, 2015. 72(3): p. 856-869.
3.Wallner, K.E., et al., Treatment results of juvenile pilocytic astrocytoma. Journal of Neurosurgery, 1988. 69(2): p. 171.
4.Collins, V.P., D.T. Jones, and C. Giannini, Pilocytic astrocytoma: pathology, molecular mechanisms and markers. Acta Neuropathol, 2015. 129(6): p. 775-88.
5.Pan, H.C., et al., Pilocytic astrocytoma of the posterior fossa: a follow-up study in 15 patients. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 1999. 62(5): p. 278-284.
6.Blackwood, W., Surgical Pathology of the Nervous System and its Coverings. 2002: Churchill Livingstone. 205-a.
7.Forsyth, P.A., et al., Supratentorial pilocytic astrocytomas. A clinicopathologic, prognostic, and flow cytometric study of 51 patients. Cancer, 1993. 72(4): p. 1335.
8.Machen, S.K. and R.A. Prayson, Cyclin D1 and MIB-1 immunohistochemistry in pilocytic astrocytomas: a study of 48 cases. Human Pathology, 1998. 29(12): p. 1511-1516.
9.Bar, E.E., et al., Frequent gains at chromosome 7q34 involving BRAF in pilocytic astrocytoma. Journal of Neuropathology & Experimental Neurology, 2008. 67(9): p. 878-87.
10.Deshmukh, H., et al., Identification of transcriptional regulatory networks specific to pilocytic astrocytoma. BMC Medical Genomics,4,1(2011-07-11), 2011. 4(1): p. 57.
11.Dulguerov, P., A.S. Allal, and T.C. Calcaterra, Esthesioneuroblastoma: a meta-analysis and review. Lancet Oncology, 2001. 2(11): p. 683-90.
12.Raisman, G. and Y. Li, Repair of neural pathways by olfactory ensheathing cells. Nature Reviews Neuroscience, 2007. 8(4): p. 312-319.
13.Pencalet, P., et al., Benign cerebellar astrocytomas in children. Journal of Neurosurgery, 1999. 90(2): p. 265-273.
(本文由浙二神外周刊原创，浙医二院神经外科研究生芦晓阳整理，王勇杰博士修改，王林主任医师审校，张建民主任终审)
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