今天为大家分享的是《贝朗时间》第二十三期，南京脑科医院神经外科脑血管病组组长何升学副主任医师带来的：右侧眼动脉段巨大动脉瘤夹闭术，欢迎阅读、分享！
何升学副主任医师
右侧眼动脉段巨大动脉瘤夹闭术手术视频
何升学
何升学： 副主任医师 江苏省卒中学会神经外科分会委员，江苏省医学会神经外科分会脑血管病学组成员。现为南京脑科医院神经外科脑血管病组组长，临床工作和研究方向为神经外科脑血管病专业，主要从事颅内动脉瘤的手术夹闭，烟雾病的颅内外血管搭桥手术，脑血管畸形的手术切除和颅内海绵状血管瘤的手术切除，以第一作者发表SCI论文和国家级杂志文章近20篇。
病史简介
患者张某某 ，女， 56岁，
因“右眼视物不清2年余”入院。
患者2年前出现右眼视力下降，无视物成双，无视物范围缩小，无头痛等不适，曾至当地医院眼科检查提示右眼视力下降，眼底视网膜等检查未见明显异常。
1月前自觉视力明显下降，再次至眼科就诊，左眼视力0.8，右眼视力0.4，行眼底、视野检查未见明显异常，建议进一步头颅相关检查，遂行头颅CT及CTA示：右侧颈内动脉眼动脉段巨大动脉瘤。
今为进一步治疗动脉瘤来我院门诊，拟“动脉瘤”收入院。既往有甲状腺右叶良性肿瘤切除史，甲状腺功能正常范围。
查体：
神清，语明，左眼视力0.8，右眼视力0.4，视野粗测正常，眼球各项运动正常，余颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常。
诊疗经过：
入院后予完善头颅DSA检查提示右侧颈内动脉眼动脉段巨大动脉瘤（最大径25.2mm，瘤颈约13mm；头颅MR提示瘤内有血栓，告知其介入栓塞、开颅夹闭等治疗方式、利弊、风险及费用等，患方商量后决定行开颅动脉瘤夹闭术。
影像特点
头颅CT：瘤顶处瘤壁有钙化，瘤颈处未见钙化。
头颅高分辨MR：瘤体有血栓，主要位于瘤顶。
DSA：1、动脉瘤位于眼动脉段，眼动脉自瘤颈近端发出；2、瘤体最大径为25.2mm，凸向第一间隙；3、瘤颈约13mm宽，被前床突部分遮挡；4、同侧A1被动脉瘤体推挤变细变长，与瘤体可能粘连紧密；5、常规左侧颈内动脉造影未见右侧大脑中动脉显影，压颈后见右侧大脑中动脉显影，远端分支显影滞后< 5s；6、右侧颞浅动脉额支较粗。
手术方案：
科内讨论后认为：患者眼动脉段动脉瘤诊断明确，瘤颈较宽且被前床突及颈内动脉远环遮挡，术中需磨除前床突，切开远环以便于暴露；动脉瘤巨大，瘤体有钙化，瘤体内有血栓，术中瘤体张力高，需暴露颈内动脉临时阻断，备颈动脉穿刺逆向抽吸；压颈后右侧大脑中动脉主干及远端分支显影，但动脉瘤夹闭后可能存在瘤颈缩窄，大脑中动脉血流减少，术中备同侧STA-M2搭桥。
具体手术方案如下：
左侧额颞翼点入路，切口设计时注意保护颞浅动脉
暴露颈内动脉，以备术中临时阻断和逆向抽吸
硬膜外或硬膜下磨除前床突
术中可能需切开瘤体取血栓
术中可能需要行STA-M2搭桥
1、手术体位
2、暴露右侧颈部，预置硅酮带
3、右侧翼点开颅，硬膜外较快的磨除部分前床突，然后打开硬膜放出脑脊液后脑压下降，并能清楚的看见动脉瘤与前床突的关系后再在硬膜外磨除剩下的前床突。分离视神经管，切开颈动脉远环，阻断颈部的颈内动脉近端及动脉瘤远端的颈内动脉、后交通动脉后探查发现动脉瘤体张力高，夹闭困难。予阻断颈总动脉、颈外动脉，予5F动脉鞘穿刺颈总动脉，将鞘置入颈内动脉瘤逆向抽吸，动脉瘤体张力明显下降。分离瘤颈后以直跨血管夹650大部分夹闭瘤颈后，再以2枚长直动脉瘤990夹闭瘤颈。超声多普勒及荧光造影检测提示颈内动脉及同侧大脑前、中动脉通畅，但有缩窄，撤除动脉瘤夹650后复测血流信号较前好转。术中穿刺动脉瘤见瘤内血栓。
术后复查
术后CT提示动脉瘤体内高密度影，考虑为瘤体新鲜血栓：
头颅CTA复查：
头颅DSA复查：
患者术后1周时神清，语明，右眼视力粗测同术前，四肢肌力肌张力正常。
讨论
顾名思义，眼动脉段动脉瘤起源于颈内动脉眼动脉段。按照Bouthillier在1996年提出的颈内动脉分段法，眼动脉段起于颈内动脉远侧硬膜环，止于后交通动脉起点的近侧，长约1.5cm，发出眼动脉及垂体上动脉分支。巨大眼动脉段动脉瘤的瘤颈常被前床突遮盖，周边解剖结构复杂，有眼动脉、垂体上动脉、视神经、视交叉等重要结构，手术操作空间狭小，手术直接夹闭瘤颈难度大。
巨大眼动脉段动脉瘤的夹闭常常需要磨除前床突。前床突磨除有经硬膜下、硬膜外两种方案。两者各有优点：1、硬膜下磨除前床突：打开脑池后脑压下降，减少对额叶的牵拉，有助于手术操作；减少动眼神经损伤的几率。2、硬膜外磨除前床突：有颅底硬膜的保护，减少对视神经及颈内动脉的损伤，但易损伤动眼神经。本例患者采用的硬膜外磨除前床突：先磨除前床突的内侧壁、视神经管上壁，再磨除视柱，游离前床突后将其从硬膜上剥除。期间间断冲水降温，海绵窦出血以凝胶海绵压迫止血。
颈动脉穿刺逆向抽吸技术（retrograde suction decompression， RSD），也称为Dallas技术，是Batjer等人在1990年首先报道。在无法在颅内阻断近端颈内动脉的动脉瘤手术中，主要是眼动脉段动脉瘤的夹闭术中，暴露颈部动脉并穿刺颈内动脉，进行逆向抽吸颈内动脉内残余血液及从脑膜垂体干和眼动脉中返流的血液，降低瘤体张力，极大的提高了眼动脉段动脉瘤夹闭的成功率及夹闭完全的比例。RSD技术目前包括颈动脉穿刺后逆向抽吸（Dallas RSD）和血管内球囊封堵后逆向抽吸(endovascular RSD)两种，后者需要在复合手术室中完成。Flores等人回顾性分析了RSD技术应用25年以来的文献，发现两种方法辅助夹闭床突旁动脉瘤均是有效的（95%）、安全的（0.4%的RSD相关死亡率），且Dallas RSD组具有更低的死亡率，更好的远期预后。
总之，眼动脉段动脉瘤的夹闭是前循环动脉瘤中相对复杂，技术要求更高的手术。常见的并发症包括视力减退、脑脊液鼻漏、动眼神经麻痹等。血管内治疗技术的发展使越来越多的未破裂或体积小的眼动脉段动脉瘤患者选择栓塞，蛛网膜下腔出血量多的或者巨大动脉瘤存在占位效应的可能更适合开颅动脉瘤夹闭治疗。
参考文献
1. Bouthillier, Alain M.D.; van Loveren, Harry R. M.D.; Keller, Jeffrey T. Ph.D. Segments of the Internal Carotid Artery: A New Classification. Neurosurgery, 1996,38(3):425-433.
2. Spektor s，Dotan s，Mizrahi CJ．Safety of drilling for clinoidectomy and optic canal unroofing
in anterior skull base surgery[J]．Acta Neurochir(Wien)，2013，155(6)：1017-1024
3. Lehmberg J, Krieg SM, Meyer B. Anterior clinoidectomy. Acta Neurochir (Wien). 2014 Feb;156(2):415-419.
4. H. HUNT BATJER, M.D., AND DUKE S. SAMSON, M.D. Retrograde suction decompression of giant paraclinoidal aneurysms Technical note. J Neurosurg 1990(73):305-306.
5. Bruno C. Flores, MD, Jonathan A. White, MD, H. Hunt Batjer, MD, and Duke S. Samson, MD. The 25th anniversary of the retrograde suction decompression technique (Dallas technique) for the surgical management of paraclinoid aneurysms: historical background, systematic review, and pooled analysis of the literature. J Neurosurg, 2018, May 4:1-15.
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