2018年07月12日发布 | 1078阅读

王辉教授：STA-RA-MCA搭桥联合球囊闭塞术治疗颅内海绵窦段巨大动脉瘤手术一例

王辉

中山大学附属第三医院

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今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第一百〇五期，由中山大学附属第三医院神经外科副主任王辉教授带来的精彩病例：“STA-RA-MCA搭桥联合球囊闭塞术治疗颅内海绵窦段巨大动脉瘤手术一例”，欢迎观看、分享。



王辉教授：STA-RA-MCA搭桥联合球囊闭塞术治疗右侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤


术者简介

王辉

主任医师，教授，博士生导师，

中山大学附属第三医院神经外科副主任


广东省医学会神经外科分会青年委员会副主任委员，广东省神经外科分会脑血管病学组委员，广东省医学教育协会神经外科专业委员会委员，广东和谐医患纠纷人民调解委员会医学专家，广东省首批杰出青年医学人才，国家自然科学基金评审专家，多家杂志编委和审稿专家。


从事神经外科专业20余年，亚专业方向为脑血管病。在出血性脑血管病（颅内动脉瘤、脑和脊髓血管畸形）与缺血性脑血管病（颅内外大动脉狭窄、烟雾病）等复杂脑血管病的微侵袭显微手术及介入手术治疗方面经验较丰富。近年来利用杂交手术室开展了复合技术治疗在颅内动脉瘤、脑和脊髓血管畸形等复杂出血性脑血管病300余例，效果良好。


病史简介

1、临床表现

 

患者女性，62岁。因“头晕2年”入院，既往无特殊。查体：神经系统检查未见阳性体征。


2、辅助检查


CTA、DSA示：右侧海绵窦段巨大动脉瘤，13*19mm，形状不规则。血常规、凝血、肝肾功、胸片、心电图无异常。


图1. CTA、DSA示：右侧海绵窦段巨大动脉瘤


球囊闭塞实验：球囊闭塞后动脉瘤消失，对侧造影显示前循环开放，患侧大脑中动脉主干及分支显影良好，豆纹动脉显影稍延迟。


图2. 球囊闭塞实验结果

 
3、治疗策略


（1）DSA示：颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤。


（2）颈内动脉球囊闭塞实验(BOT)：前交通动脉血流等代偿，右侧显影延迟1.5s-2s，未见后交通动脉代偿供血。阻断右侧颈内动脉半个小时后，患者左侧肢体活动可，诉轻微头晕。


（3）Allen试验：左侧阴性，手掌侧支循环可。


（4）策略：行右侧STA-RA-MCA搭桥联合颈内动脉球囊闭塞术。


4、手术过程


（1）平卧位，右肩垫高，头左旋60°，根据术前颞浅动脉定位行右耳上弧形切口，镜下分离颞浅动脉主干备用。


（2）暴露外侧裂，选取大脑中动脉M1/M2交叉处长直的一段作为受血动脉。


（3）分离桡动脉约12cm，将桡动脉远心端与大脑中动脉吻合（间断缝合，8-0 prolene，一边4针），再临时阻断桡动脉，将桡动脉远心端与颞浅动脉主干吻合（间断缝合，8-0 prolene，一边3针），吻合后供血动脉及受血动脉搏动良好，暂不关颅。


（4）常规造影显示动脉瘤，予2枚2号金球囊闭塞右侧颈内动脉，复查造影，见前交通动脉代偿右侧前循环灌注，右侧后交通无代偿。


（5）确认栓塞完全无反流，逐层关颅，拔除造影导管。


5、术中图片


图3. 手术体位与切口


图4. STA主干暴露、RA暴露


图5. 打开侧裂暴露M2


图6. RA-MCA端侧吻合，搏动良好


图7. STA-RA端端吻合，搏动良好


图8. 2枚金球囊闭塞颈内动脉，无反流


图9. 搭桥血管通畅


图10. 对侧造影显示豆纹动脉显影同步

 
6、术后复查


图11. 术后1d复查CTA+CTP，右侧颈内动脉未显影，吻合血管沟通，管腔充盈好，未见狭窄及闭塞征。右侧大脑半球无明显低灌注。


讨论

1.  是否需同时行高流量搭桥？


（1）术前脑血流动力学评估是高流量搭桥选择的重要依据。该病例球囊闭塞试验显示前循环开放后右侧大脑中动脉及分支显影，但豆纹动脉显影延迟。


（2）在前交通代偿良好的病例中有1/3患者术后仍可能出现缺血相关并发症。该例患者术中虽无明显一过性肢体瘫痪表现，但豆纹动脉的灌注延迟提示侧支及Willis环代偿供血可能不足，若单纯闭塞颈内动脉可能导致延迟性的分水岭区域缺血。该病例行高流量搭桥术后再次造影显示双侧豆纹动脉显影同步（图10）。


2. STA主干提供的血液是否足够？


术后TCD显示STA主干较STA分支灌注血流明显增大，STA分支血流为40ml/min，STA主干血流为90ml/min。（图12）

图12. 高流量搭桥术后TCD与常规STA-MCA搭桥TCD比较

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