取栓患者可能存在超过一处血管闭塞，即多血管闭塞现象（Multivessel occlusions，MVO）。对MVO的及时、正确诊断可能影响临床试验入组、静脉溶栓的取舍，甚至手术方案的制定等。来自瑞士伯尔尼大学的Jan Gralla医生及其团队针对MVO概率、相关因素及临床意义进行了研究，发现近一半MVO病例被漏诊，且MVO与不良预后相关；而是否合并高血压、既往有无用他汀类药物服用史，可能是MVO的影响因素。文章发表于2018年6月的Stroke杂志上。
研究以单前瞻性登记病例资料库为基础，连续纳入720例患者。在脑血管造影前均有多模式CT或MR评估，脑血管造影采用双侧颈总动脉及一侧椎动脉的“三血管”造影。MVO的判断由一位3年以上神经专科医生对包括对CT/MR所有序列和层面的观察，并再次在脑血管造影序列中确认。本研究MVO不包括在首次影像中判定为单根血管闭塞，而后续造影时发现血栓崩解造成远端多血管栓塞者。
结果发现，MVO出现率为10.7%（77/720），其中存在2、3、4处栓塞者分别占80.5%（62/77）、16.9%（13/77）、2.6%（2/77），栓塞病变呈上下游关系者占35.1%（27/77），伴随的栓塞未被诊断者占54.5%（42/77）。
与单血管病变患者相比，MVO患者基线收缩压更高（169 v.s. 153 mmHg；P<0.001），发病前他汀使用率似乎更低（50.6% v.s. 61.0%；P=0.086），闭塞位置分布也存在显著差别；而基线NIHSS评分、口服抗凝药率及病因分型均无显著差别。
从预后来看，MVO患者成功再灌注率（mTICI≥2b）更低（59.7% v.s. 75.3%；P=0.006），尤其mTICI=3者比例更低（27.3% v.s. 39.8%；P=0.035），完全再灌注率低的现象更主要见于上下游同时栓塞患者中（n=27；mTICI 3 18.5% v.s. 39.8%；P=0.027）。同时，MVO患者90天良好预后率（mRS≤2）低（26.4% v.s. 22.6%；P=0.002），死亡率更高（44.4% v.s. 22.6%；P<0.001），且这种相关性在校正基线NIHSS评分、基线mRS、闭塞位置、是否使用静脉溶栓、缺血时间及最终mTICI分级后，仍然具有统计学意义（aOR=0.437；95% CI 0.207-0.923；P=0.030；n=537）。
表1 多血管闭塞相关因素分析
作者分析认为，虽然对于MVO患者血压更高、他汀类药物使用率更高的原因暂无明确解释，但根据本研究结果，MVO患者可能更多见于ICA血栓的崩解，该观点的主要支持点包括：MVO的血栓位置分布以远端血管为主、MVO患者收缩压更高而舒张压差异不显著，且体外模型研究提示willis环附近血管压力更高，这些因素可能促使了血栓的崩解。
此外，临床操作中还需注意的问题是，下游栓塞的现象可能比现实中观察到的更为普遍，因此单纯将取栓后责任动脉远端的栓塞归结于取栓操作的“并发症”，可能是不合理的。
译者注：虽然取栓前静脉溶栓究竟会促使血栓崩解而降低完全再通率，还是有助于远端血栓的溶解，是广受关注的重点问题，但本研究并未对患者rt-PA等溶栓药物使用情况进行分析。有关问题可继续关注正在进行的RCT研究结果（MR CLEAN-NO IV，登记号ISRCTN80619088、DIRECT-MT，登记号NCT03469206及SWIFT DIRECT，登记号NCT0319233）。
（复旦大学附属华东医院张颖影组稿，北京306医院文婉玲编译，上海长海医院张永巍副教授审校，《神经介入资讯》主编、上海长海医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）
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【Ref:Kaesmacher J, et al. Stroke. 2018. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.021276】
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