抗生素可以鞘内注射吗？

原则上不可以。较多外科医生包括我本人仍然在鞘内注射联合静脉注射抗感染，作为医生，在病人面临死亡威胁时总想尽可能扩大治疗。但是目前没有任何机构批准抗生素鞘内注射，尤其是头孢菌素不可鞘内注射。目前国外仅有万古霉素鞘内注射的个案报道，被以往的IDSA 指南提及[1]。网上有人在翻译“美国感染病学会（IDSA）2017 临床实践指南：医疗相关性脑室炎和脑膜炎”过程中，自作主张把“脑室内注入抗菌药物治疗”翻译成：“脑室内注入抗菌药物治疗（鞘内给药）”，国内的一些讲者甚至发表的文章纷纷沿用了这个版本的翻译。

为什么抗生素不能鞘内注射？一是安全性未得到验证，二是从脑脊液动力学方面来讲[2]，只有脑室内注射，才能使抗生素充分到达感染部位，腰大池的脑脊液压力和流速非常低，抗生素可能在局部滞留，而不能在细菌感染部位达到足够的浓度。脑脊液蛋白增高的情况下，部分病人置管和反复腰穿，容易造成腰大池的黏连、包裹，更加影响抗生素的输送。虽然国内大部分神经外科都在用鞘内注射治疗颅内感染，但是，并没有人宣称在不使用静脉或脑室注射的情况下，单纯鞘内注射治愈了颅内感染。早在1976 the journal of pediatris[3]就发表了相关的RCT研究，证明联合鞘内注射不能降低颅内感染死亡率。

脑室内积脓如何处理

较多人介绍了脑室注水—夹闭—引流的方法，但是罕有随访预后良好的报告，操作起来繁琐且有一定危险性。建议试用双腔脑室外引流管，持续冲洗-引流，冲洗的间隙可以注入抗生素。美国IDSA指南建议注入抗生素后，将引流管夹闭 15-60 分钟。 

脑室内注射药物的剂量和间隔频率如何把握？

尚无脑室内注射抗生素的确切剂量的推荐，以下是文献[4]报道的每日总剂量：万古霉素：5-20mg/d，大多数为10mg-20mg。庆大霉素：1-8mg，一般婴幼儿1-2mg，成人4-8mg；妥布霉素 5-20mg；阿米卡星：5-50mg，30mg最常用。多粘菌素B：5mg（幼儿2mg）。多粘菌素E：10mg。替考拉宁：5-40mg，（可参考每48-72 给一次，每次5-10mg）；2017 IDSA 指南建议：脑室内抗生素治疗剂量和间隔应使脑脊液药物浓度 10-20 倍于致病菌的 MIC，并根据脑室容量和每日脑室引流量调整。

颅内感染时，之前的颅内植入物如何处理？

早在分流管发明以后，就有人不断尝试通过保守治疗来处理分流管感染，但是成功率只有34%–36%，且带来的死亡率过高[5,6] ，虽然保守治疗成功的报道越来越多，但住院时间和副作用高到“无法接受”。细菌可分泌黏蛋白将自身包裹在植入物表面，一般单纯冲洗无法彻底杀灭细菌。分流管感染还可能由于免疫反应引起顽固的分流管肾炎（发生率4—14%），此时必须尽早拔管。治疗分流管感染最常用的方法是去除部分或全部分流管，全身抗感染并置入脑室外引流管，后者可以引流并注入抗生素，脑脊液检查正常后即可重新置、植入分流管[7,8]。

但是根据个人的经验，小范围钛板外露可以用碘仿纱条反复填塞杀菌后，缝合伤口，可能与钛板植入后皮下感染局限，金属表面不容易附着细菌有关。

颅内感染是否使用激素？

看情况。对于社区获得性脑膜炎，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌造成的脑膜炎，使用激素可降低“郝氏反应”，使死亡率降低50%，减少认识功能损害[1,9,10]。但研究证实脑外伤后的颅内感染使用激素增加死亡率，故不主张使用激素情况包括：已使用过抗生素、近期有脑外伤史、存在CSF引流。但是对于动脉瘤、脑溢血术后的患者，一定情况下可以考虑使用激素。

传说头孢哌酮由于分子量大不能进入血脑屏障，正确吗？

不正确。难于透过血脑屏障的抗生素包括头孢克洛、头孢拉定、头孢唑啉、林可霉素、红霉素、泰能。头孢哌酮在正常人不能进入血脑屏障，但是对于脑膜炎病人，静注2g头孢哌酮后的脑脊液浓度为0.95-7.2ug/ml,为血药浓度的1-4%,以头孢哌酮钠100 mg/kg,的剂量治疗细菌性脑膜炎儿童,20分钟静滴结束后,1.5-2.5小时的脑脊液浓度为1.4-19.2 ug/ml,脑脊液中头孢哌酮浓度随脑脊液蛋白含量增高而增高。很多鲍曼不动杆菌菌株仅对头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）敏感，舒巴坦容易透过血脑屏障，也是治疗鲍曼不动杆菌的重要药物。所以，治疗脑膜炎是舒普深的适应症之一，但是该药物在美国没有上市，相关研究较少。

腰大池引流对颅内感染有帮助吗？

有帮助。有这方面的临床研究证实[11]，仅仅是引流，不注药。

脑脊液糖降低是判断颅内感染的标准吗？

错。鲍曼不动杆菌和绿脓杆菌是非发酵菌，不能利用葡萄糖，所以此类细菌感染脑脊液糖一般是正常的。同时，非发酵菌的不能使用厄他培南抗感染。

脑脊液白细胞对颅内感染的判断有多大意义？

有一定的意义，但是容易受到蛛网膜下腔出血及化学刺激的干扰，标本需立即送检，白细胞90min后开始溶解。脑脊液的乳酸、PCT的测定有助于鉴别是否细菌感染，但是这些检验对实验室要求较高。

目前比较流行美罗培南加万古经方案进行验治疗可靠吗？

不完全可靠。在感染病原菌未完全明确之前，可以经验性使用抗生素。国外推荐[4,12]包括分流管感染在内的颅内感染，经验性使用美罗培南加万古霉素，或者头孢他啶加万古霉素。如果合并脑脓肿的话再加上甲硝唑。2017 IDSA指南指出：“经验性使用β-内酰胺药物，选择应根据当地的体外药敏试验数据”。由于碳氢酶烯类药物在国内存在滥用的现象，而头孢类药物在国内使用国产的居多，所以说，在中国的情况之下，头孢类抗生素耐药的情况会好一些，根据2016年中国CHINET中国细菌耐药性检测，对鲍曼不动杆菌耐药率最低的，是替加环素和头孢哌酮/舒巴坦, 而美罗培南排倒数第二。对于绿脓杆菌, 碳青霉烯类抗菌素的排名也很靠后。所以在我国，我个人推荐原衍的头孢他定或头孢哌酮/舒巴坦联合万古霉素进行经验性治疗严重颅内感染，待病原学依据出来后，再行目标治疗。

目对于阿米卡星敏感的鲍曼不动杆菌，如何使用阿米卡星？

阿米卡星1g-1.2g静脉注射 ，每日务必单次给药，联合脑室内每日注射阿米卡星30mg，会达到非常好的效果。对于阿米卡星的副作用，主要为听力损害，其次是肾脏损害，两者一定程度上都是可逆的，在提高警惕的前提下，大胆使用。

分流管感染或怀疑分流管感染是否应该查血培养？

脑室心房分流管感染一般都有菌血症，阳性率>90%，强烈推荐查血培养。而其它类型的分流管感染血阳性率为20%，可以考虑血培养。网上流传的2017 IDSA指南翻译版本将“推荐疑似脑室心房分流术后感染的患者进行血培养”错误的翻译为：“推荐疑似脑室分流术后感染的患者进行血培养”。