今天为大家分享的是《贝朗时间》第十九期，由中国医科大学附属盛京医院副院长兼神经外科主任刘云会教授带来的：双可调压分流管治疗正常颅压脑积水及其术后动态压力调整，欢迎阅读、分享！
刘云会 教授， 中国医科大学附属盛京医院副院长兼神经外科主任，主任医师，博士生导师，国务院特殊津贴专家。中华医学会神经外科学分会常委、中国医师协会神经外科医师分会常委、中国医师协会神经外科医师分会微侵袭神经外科专家委员会主任委员，辽宁省医学会神经外科学分会主任委员、辽宁省医师协会神经外科医师分会主任委员、辽宁省干细胞临床研究专家委员会副主任委员。
从事神经外科临床与科研工作30余年，完成神经外科显微手术近万例。承担国家自然科学基金资助7项，省市级课题13项，总资助金额1000余万元。2013年负责成立辽宁省神经系统疾病临床医学研究中心，2016年负责成立辽宁省神经系统肿瘤重点实验室。2017年牵头成立东北三省脑胶质瘤治疗联盟。
主要研究方向：脑胶质瘤的分子靶向治疗和选择性开放血脑屏障机制的研究。2011年以来作为通讯作者共发表中英文论文96篇，其中SCI收录论文65篇。同时担任《Neurocritical Care Chinese Version》主编、《Neurosurgery Chinese Edition》、《中华神经外科学杂志》、《中国微侵袭神经外科杂志》、《临床神经外科杂志》、《中华脑血管病杂志（电子版）》、“国家卫生和计划生育委员会专科医师规范化培训规划教材”《神经外科学》以及国家级《临床转化神经科学（英文）》杂志编委。《辽宁医学杂志》副主编。
病史简介
患者女性，67岁，以“脑出血术后昏迷2月余，认知障碍半月”入院。尿失禁。
患者2017年5月无明确诱因出现脑出血，于哈尔滨某院行手术治疗，术后昏迷两月余，头MRI提示脑积水，于2017-07-17行腰大池引流治疗，于7月22号开始恢复意识，问话可答，吐字较术前较差，四肢活动尚可，家属搀扶可站立片刻，后拔除腰大池引流管，患者再次出现时间、空间、人物定向障碍。
复查头部CT及MRI，提示脑间质水肿，脑积水。为求进一步治疗来中国医科大学附属盛京医院，以“脑出血术后，脑积水”为诊断收入中国医科大学附属盛京医院神经外科。病来患者一般状态可，大便可，导尿中，嗜睡，饮食正常。
入院查体：GCS=11分，时间、空间、人物定向障碍。
家族史：（-）
术前影像
术前诊断
继发性正常压力脑积水（sNPH）
治疗策略
入院后，完善相关辅助检查，给予腰大池引流72小时，三天脑脊液引流量分别为240ml、245ml、250ml。完善相关术前检查，排除手术禁忌，2017-8-15于全麻下行右侧额角穿刺脑室-腹腔分流术。术后根据患者具体病情变化，精确调整分流管压力以及重力可调压阀压力。
手术过程
取右额角为穿刺点，以穿刺点中心术野头皮及经右顶、枕部及颈部至腹部皮肤消毒皮肤，铺无菌手术单巾。直切口切开头皮、皮下至骨膜，切口长约3cm，电凝止血，剥离骨膜，电转制备骨孔，双极电凝颅孔中心部硬脑膜，垂直脑表面将FX434-T proGAV 2.0分流系统脑室端导管插入约3.5cm，有明显落空感，边后退管芯边继续进入共5.5cm，抽出管芯，有无色透明脑脊液涌出，临时夹闭。
以附带金属直角适配器将骨孔覆盖并缝合固定于骨膜上。在顶部右耳后上方直口切开头皮、皮下，钝性剥离切口间帽状腱膜下层，以通条沿帽状腱膜下将切口穿通，置脑室端导管于帽状腱膜下通道内。向耳后方钝性剥离帽状腱膜下层，备放置带有储液囊的proGAV2.0。将原重力抗虹吸阀更换为重力抗虹吸可调式阀门proSA。
等待腹腔组将腹腔端分流管穿过皮下。腹腔组在脐上偏右各3cm纵向切开皮肤皮下约5cm，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，显露出腹直肌后鞘，切开腹直肌后鞘显露出腹膜。确认腹膜下组织器官无损伤危险后，切开腹膜约2cm。将通条沿皮下经右颈部向右耳后切口穿通，置FX434-T proGAV 2.0分流系统腹腔端导管于皮下通道。
将脑室端导与流动储液器进口连接，并用4号丝线结扎；将更换重力抗虹吸阀可调式阀门proSA与带有储液囊的proGAV 2.0放入预先分离出的帽状腱膜下并保证重力阀通道长轴与身体长轴平行。
按压储液囊见有脑脊液自腹腔端导管开口处流出，预留约30cm长度后将腹腔端导管放入腹腔内。分别缝合头侧、腹侧切口。
术后影像
术后患者认知功能显著好转，但仍间断有认知障碍，语言功能尚未完全恢复。
术后1月调至分流阀压力由5cmH2O至4cmH2O，术后2月调整分流阀压力由4cmH2O到3cmH2O，调整重力可调压阀压力由20cmH2O到15cmH2O。
术后6个月
术后3月调整分流阀压力由3cmH2O到2cmH2O, 术后6月复查头CT，患者认知功能障碍进一步改善。
术后9个月
目前术后9月，患者一般状态继续好转，基本可自主站立，认知功能及定向力完整。
小结
1. 继发性正常颅压脑积水术前经过规范化评估。
2. V-P分流应选择可调压分流管，建议双可调压分流系统：可调压阀门+重力抗虹吸可调阀门。
3. 穿刺点选择额角穿刺。
4. 术后根据患者病情精确调压，重力抗虹吸可调式阀门proSA是对患者在精确调压基础上的完美补充。
参考文献
1.Bergsneider M, Black PM, Klinge P, et al. Surgical management of idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery. 2005 Sep;57(3 Suppl):S29-39.
2.Mori E, Ishikawa M, Kato T, et al. Guidelines for management of idiopathic normal pressure hydrocephalus: second edition. Neurol Med Chir (Tokyo). 2012;52(11):775-809.
往期回顾
